Приложение N 11. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения Сахалинской области
от 29 марта 2021 г. N 5-п

                                                               Лицензиату

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

     В  соответствии  с  частью 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая

2011    N 99-ФЗ   "О    лицензировании   отдельных  видов  деятельности",

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  22 декабря 2011

N 1081  "О  лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением

правительства  Сахалинской  области  от  16.02.2012  N 86 "Об утверждении

Положения    о    министерстве    здравоохранения  Сахалинской  области",

распоряжением  Министерства  здравоохранения  Сахалинской области от "__"

______        20__        г.        N        ___     и    на    основании

______________________________ прекратить  с "__" ______ 20__ г. действие

лицензии  на  осуществление  фармацевтической деятельности N ____ от "__"

_______ 20__ г., предоставленной ________________________________________

                                 (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, наименование работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность:

Министр здравоохранения

Сахалинской области         _______________       _______________________

                               (подпись)           (ФИО (последнее - при

                                                        наличии))

Исполнитель                 _______________       _______________________

                               (подпись)           (ФИО (последнее - при

                                                     наличии), телефон)

М.П.