Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 29 марта 2021 г. N 5-п

Регистрационный номер: _____________________________ от ____________

                             (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство

                                           здравоохранения

                                          Сахалинской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Наименование иностранного юридического лица
5.	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
6.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7.	Почтовый адрес заявителя (соискателя лицензии) с указанием почтового индекса
8.	Адрес (адреса) мест осуществления фармацевтической деятельности, с указанием заявляемых работ (услуг) и вида аптечной организации
9.		Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10.		Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________________
11.		Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица/дата аккредитации (для участника Международного медицинского кнастера)
12.		Идентификационный номер налогоплательщика
13.		Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________________
14.		Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
15.		Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
16.		Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином праве объектов недвижимости, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)		__________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) __________________________________________ (вид права) _________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) _________________________________________ (номер государственной регистрации права) _________________________________________ (дата государственной регистрации права)
17.		Реквизиты о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) выданного в установленном порядке		__________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _________________________________________ (регистрационный номер и дата документа) _________________________________________ (серия и номер бланка)
18.		Номера контактного телефона, факс заявителя (в случае, если имеется)
19.		Адрес электронной почты
20.		Информация по вопросам лицензирования сообщать:		__________________________________________ (контактный телефон) _________________________________________ (адрес электронной почты)
21.		Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют)- нужное отметить		_______ На бумажном носителе наплавить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* _______ В форме электронного документа*
22.		Выписку из реестра лицензий прошу оформить (нужное отметить)		_____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* ________ В форме электронного документа*

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности прилагается опись документов, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению.

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

         юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"___" ____________ 20___ г.                    __________________________

                                                   (М.П., подпись)

_____________________________

* - Нужное отметить.