Приложение N 1. Сведения о дипломе, сертификате специалистов - для работников намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу, при осуществлении фармацевтической деятельности (заполняется при изменении адреса осуществления деятельности и изменении перечня выполняемых работ (услуг))

Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении лицензии

Сведения
о дипломе, сертификате специалистов - для работников намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу, при осуществлении фармацевтической деятельности (заполняется при изменении адреса осуществления деятельности и изменении перечня выполняемых работ (услуг))

_________________________________________________________________________

                      (наименование юридического лица)

Ф.И.О.	Должность	Данные диплома специалиста (наименование учебного заведения, год окончания, N документа)	Данные сертификата специалиста (наименование учебного заведения, дата выдачи, N документа)	Адрес осуществления деятельности

"___" _____________ 20____ г.            Руководитель учреждения/

                                         Индивидуальный предприниматель:

                                         ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                         ________________________________

                                                     (подпись)

                                                       М.П.