Приложение N 15. Выписка из реестра лицензий

Приложение N 15
к приказу Министерства
здравоохранения Сахалинской области
от 29 марта 2021 г. N 5-п

                                                         /--------------\

                                                         |    Место     |

                                                         |  нанесения   |

                                                         | двухмерного  |

                                                         |  штрихового  |

                                                         |     кода     |

                                                         |              |

                                                         \--------------/

Министерство здравоохранения
Сахалинской области

Выписка из реестра лицензий по состоянию
на ___:___ "__" __________ ____ г.

1. Статус лицензии: _____________________________________________________

         (действующая/приостановлена/приостановлена частично/прекращена)

2. Регистрационный номер лицензии: ______________________________________

3. Дата предоставления лицензии: ________________________________________

4. Полное и (в случае, если  имеется)  сокращенное  наименование,  в  том

числе    фирменное    наименование,   и   организационно-правовая   форма

юридического   лица,   адрес  его   места   нахождения,   государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица: ______________

_________________________________________________________________________

    (заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо)

5.  Полное   и  (в  случае,   если  имеется)   сокращенное   наименование

иностранного  юридического  лица,  полное  и  (в  случае,  если  имеется)

сокращенное    наименование    филиала  иностранного  юридического  лица,

аккредитованного  в  соответствии  с  Федеральным законом "Об иностранных

инвестициях  в  Российской  Федерации"); адрес (место нахождения) филиала

иностранного  юридического лица на территории Российской Федерации, номер

записи    об   аккредитации  филиала  иностранного  юридического  лица  в

государственном    реестре   аккредитованных  филиалов,  представительств

иностранных юридических лиц

_________________________________________________________________________

       (заполняется в случае, если лицензиатом является иностранное

                            юридическое лицо)

6. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, а также иные сведения, предусмотренные пунктом 3 части 1 статьи 15 Федерального закона от 04.05.2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

           (заполняется в случае, если лицензиатом является

                    индивидуальный предприниматель)

7. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________

8. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности*: _________

_________________________________________________________________________

9.  Лицензируемый  вид  деятельности  с   указанием   выполняемых  работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности: _________

_________________________________________________________________________

10.  Номер  и  дата   приказа  (распоряжения)   лицензирующего  органа  о

предоставлении или переоформлении лицензии: _____________________________

11. _____________________________________________________________________

      (указываются иные сведения, если предоставление таких сведений

                    предусмотрено федеральным законом)

     Выписка  носит  информационный  характер,  после  ее  составления  в

реестр лицензий могли быть внесены изменения.

__________________________________          _____________________________

(Уполномоченное должностное лицо)            (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

_____________________________

* Адреса мест осуществления отдельного вида деятельности, подлежащего лицензированию, при необходимости могут быть приведена в отдельном приложении к выписке из реестра лицензий.