Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 29 марта 2021 г. N 5-п

Регистрационный номер: _________________ от _____________

                                               В министерство

                                               здравоохранения

                                              Сахалинской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Регистрационный N ______________ лицензии от "___" ____________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

I. В случае:

* реорганизации юридического лица в форме преобразования * реорганизации юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности)

* изменения наименования юридического лица * изменения адреса места нахождения юридического лица * изменения имени, фамилии, (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

* изменения места жительства индивидуального предпринимателя

* изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией * прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией * прекращения деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренным лицензией

N пп.	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Наименование иностранного юридического лица
3.	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
4.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номе записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________________ (наименование органа, осуществившего госрегистрацию) Дата выдачи: ______________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица	Выдан _____________________________________ (наименование органа, осуществившего госрегистрацию) Дата выдачи: _______________________________
12.	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
13.	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
14.	Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности, не предусмотренные лицензией с указанием заявляемых работ (услуг) и вида аптечной организации
15.	Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности, предусмотренные лицензией на которых лицензиат прекращает деятельность с указанием вида аптечной организации Дата фактического прекращения деятельности по адресу (адресам), указанным в лицензии
16.	Прекращение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности с указанием адреса (адресов) мест осуществления фармацевтической деятельности и вида аптечной организации Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
17.	Выполняемые работы (услуги), составляющие фармацевтическую деятельность, не предусмотренные лицензией с указанием адреса (адресов) мест осуществления фармацевтической деятельности и вида аптечной организации
18.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ________________________________ _____________________________________________ В соответствии с приложением N 1 к заявлению
19.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением перевозки)	Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования: __________________________________________
20.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений предназначенных для выполнения новых работ (услуг) требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) (регистрационный номер и дата документа) ____________________________________________ (серия и номер бланка)
21.	Контактный телефон, факс
22.	Адрес электронной почты
23.	Информирование по вопросам лицензирования сообщить:	_____________________________________________ (контактный телефон) _______________________________________________ (адрес электронной почты)
24.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют)- нужное отметить	____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* ____ В форме электронного документа*
25.	Выписку из реестра лицензий прошу оформить (нужное отметить)	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

II. В случае:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренные лицензией

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Наименование иностранного юридического лица
3.	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
4.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номе записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________________________ (наименование органа, осуществившего госрегистрацию) Дата выдачи: ______________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан _________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________
11.	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
12.	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, не предусмотренные лицензией, с указанием заявляемых работ (услуг) и вида аптечной организации
13.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организации	______________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) ___________________________________________ (вид права) ____________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права __________________________________________ (номер государственной регистрации права) __________________________________________ (дата государственной регистрации права)
14.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ___________________________________ ________________________________________________ В соответствии с приложением N 1 к заявлению
15.	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу	Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности: ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ В соответствии с приложением N 1 к заявлению
16.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	_______________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _______________________________________________ (регистрационный номер и дата документа) _______________________________________________ (серия и номер бланка)
17.	Контактный телефон, факс
18.	Адрес электронной почты
19.	Информирование по вопросам лицензирования сообщить:	_____________________________________________ (контактный телефон) _____________________________________________ (адрес электронной почты)
20.	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют)- нужное отметить	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
21.	Выписку из реестра лицензий прошу оформить (нужное отметить)	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности прилагается опись документов, согласно приложению N 2 к настоящему заявлению.

В лице, ________________________________________________________________,

             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                   индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить   документ,   подтверждающий  наличие  лицензии  на

осуществление фармацевтической деятельности. Достоверность представленных

документов и сведений подтверждаю._______________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

    этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

       "___" _____________ 20___ г.           ___________________________

                                                       (подпись)

М.П

__________________________

* Нужное указать