Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат, связанных с осуществлением деятельности социально ориентированных объектов розничной торговли продовольственными товарами (социальный магазин), лекарственными товарами (социальная аптека)

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидии субъектам малого
и среднего предпринимательства на возмещение части
затрат, связанных с осуществлением деятельности
социально ориентированных объектов розничной торговли
продовольственными товарами (социальный магазин),
лекарственными товарами (социальная аптека) и
объектов бытового обслуживания населения (социальная
парикмахерская, социальная баня)

Заявка
на предоставление субсидии субъектам малого
и среднего предпринимательства на возмещение части затрат,
связанных с осуществлением деятельности
социально ориентированных объектов розничной торговли
продовольственными товарами (социальный магазин),
лекарственными товарами (социальная аптека)

_________________________________________________________________________

 (указывается полное наименование заявителя - юридического лица или

                индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________,

(для заявителей - юридических лиц - указывается полное наименование

должности, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя)

изучив нормативные правовые акты, регламентирующие порядок и условия предоставления субсидии, просит предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с осуществлением деятельности социально ориентированных объектов розничной торговли продовольственными товарами (социальный магазин), лекарственными товарами (социальная аптека). В целях получения субсидии сообщаю следующие сведения:

1. Общие сведения о заявителе

1	ИНН
2	КПП организации
3	ОГРН / ОГРНИП
4	Дата регистрации
5	Адрес регистрации
6	Фактический адрес
7	Телефон
8	Факс
9	Адрес электронной почты
10	Код и наименование основного вида экономической деятельности по ОКВЭД в соответствии с ЕГРЮЛ / ЕГРИП
11	Сведения о применяемых системах налогообложения
11.1	В прошедшем году
11.2	В текущем году
12	Контактная информация о представителе заявителя для взаимодействия с Уполномоченным органом
12.1	Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
12.2	Должность
12.3	Контактный телефон
12.4	Адрес электронной почты

2. Экономические показатели деятельности заявителя

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за отчетных периоды*
		__________ (квартал года или год)	__________ (квартал года или год)
1.	Объем выручки (для индивидуальных предпринимателей - дохода) от реализации товаров, работ, услуг без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
2.	Среднесписочная численность работников (чел.)
3.	Количество позиций утвержденного перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения, социально значимых товаров
4.	Объем выручки (для индивидуальных предпринимателей - дохода) от реализации льготных товаров, тыс. руб.

_____________________________

* "Отчетные периоды" - промежуток времени хозяйственной деятельности заявителя, используемый Уполномоченным органом для проведения оценки документов заявителя:

- для заявителей, осуществляющих деятельность более двух календарных лет - два последних отчетных года;

- для заявителей, осуществляющих деятельность менее двух календарных лет, но более года - два аналогичных отчетных квартала, а в случае их отсутствия - два последних отчетных квартала;

3. Сведения о принадлежности заявителя к приоритетной целевой группе получателей субсидии

N	Приоритетные целевые группы получателей субсидии	Отметка о принадлежности (да/нет)
1	Индивидуальные предприниматели, получившие земельные участки на территории Сахалинской области в соответствии с Федеральным законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ
2	Принадлежность к субъектам социального предпринимательства в соответствии в требованиями Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ
3	Участие в проекте "Региональный продукт "Доступная рыба", в соответствии с нормативными правовыми актами Правительства Сахалинской области

4. Расчет размера субсидии**

N п/п	Наименование статьи затрат	Номер и дата договора, наименование контрагента	Дата и номер платежного поручения (кассового документа), подтверждающего факт произведения затрат	Сумма затрат по статье (руб.)	Размер субсидии (%)	Сумма субсидии (гр. 4 x гр. 5)
1	2		3	4	5	6
1.					90
...
Итого:

**

- предоставление субсидии осуществляется в размере 90% произведенных и документально подтвержденных затрат Заявителя без учета НДС;

- предельный размер субсидии на каждого Заявителя в течение финансового года составляет 500,0 тысяч рублей.

5. Обязательства заявителя по соблюдению условий предоставления субсидии

1. С Порядком предоставления субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат, связанных с осуществлением деятельности социально ориентированных объектов розничной торговли продовольственными товарами (социальный магазин), лекарственными товарами (социальная аптека) и объектов бытового обслуживания населения (социальная парикмахерская, социальная баня)	__________ (подпись заявителя)
2. Настоящим подтверждаю следующие сведения в отношении заявителя по состоянию на дату подачи документов:
2.1. Состоит в едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства, размещенном на официальном сайте Федеральной налоговой службы (https://rmsp.nalog.ru/) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (для заявителей - субъектов малого и среднего предпринимательства);	__________ (подпись заявителя)
2.2. Зарегистрирован на территории Сахалинской области и состоит на учете в налоговом органе на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск";	__________ (подпись заявителя)
2.3. Имеет среднесписочную численность работников за год, предшествующий году оказания финансовой поддержки, в количестве не менее двух человек (кроме социальной парикмахерской);	__________ (подпись заявителя)
2.4. Выплачивает заработную плату работникам не ниже размера, установленного законодательством Российской Федерации (для заявителей, имеющих наемных работников);	__________ (подпись заявителя)
2.5. Предоставляет отчетность в порядке и случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации;	__________ (подпись заявителя)
2.6. Не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;	__________ (подпись заявителя)
2.7. Не является участником соглашений о разделе продукции;	__________ (подпись заявителя)
2.8. Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;	__________ (подпись заявителя)
2.9. Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;	__________ (подпись заявителя)
2.10. Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;	__________ (подпись заявителя)
2.11. Не имеет нарушений исполнения обязательств по заключенным муниципальным контрактам и договорам аренды муниципального имущества;	__________ (подпись заявителя)
2.12. Не состоит в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), ведение которого осуществляется федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление контроля в сфере закупок;	__________ (подпись заявителя)
2.13. Не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;	__________ (подпись заявителя)
2.14. Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск";	__________ (подпись заявителя)
2.15. Юридическое лицо не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;	__________ (подпись заявителя)
2.16. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;	__________ (подпись заявителя)
2.17. Не является получателем средств из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на основании иных нормативных правовых актов Российской Федерации (нормативных правовых актов субъекта Российской Федерации, муниципальных правовых актов) на цели, установленные в пункте 1.3 Порядка.	__________ (подпись заявителя)
2.18. Не является взаимозависимым лицом в соответствии с частью 2 статьи 105.1 Налогового кодекса Российской Федерации по отношению к другим сторонам сделок, совершенных в целях произведения затрат, представленных к возмещению	__________ (подпись заявителя)
2.19. Наличные расчеты в целях произведения затрат, представленных к возмещению, совершены в пределах размера, установленного Центральным Банком Российской Федерации	__________ (подпись заявителя)
3. Гарантирую полноту и достоверность представленных документов, информации и сведений	__________ (подпись заявителя)
4. Настоящей заявкой подтверждаю согласие на право Уполномоченного органа на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных, а также на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе, о подаваемой заявке, иной информации о заявителе, указанной в настоящей заявке и прилагаемых документах, связанной с отбором на предоставление субсидии и необходимой для ее получения, в том числе на получение из уполномоченных органов государственной власти и местного самоуправления необходимых документов, сведений и информации	__________ (подпись заявителя)
5. В целях получения субсидии принимаем следующие обязательства:
- обеспечить среднесписочную численность работников (без внешних совместителей) по итогам года оказания финансовой поддержки (по состоянию на 1 января следующего года) в количестве не менее _________ человек	__________ (подпись заявителя)
6. О необходимости предоставления отчетности в соответствии с требованиями раздела 4 Порядка проинформированы	__________ (подпись заявителя)

6. Перечень прилагаемых документов

1.	Документы, предоставляемые заявителем в обязательном порядке:
1.1	Копии договоров аренды нежилого помещения, используемого хозяйствующим субъектом для цели, связанной с осуществлением деятельности социально ориентированных объектов розничной торговли продовольственными товарами (социальный магазин), лекарственными средствами (социальная аптека) и объектов бытового обслуживания населения (социальная парикмахерская, социальная баня), а также копии счетов и платежных поручений (кассовых документов), подтверждающих произведенные затраты за аренду нежилого помещения, заверенные Заявителем.	на ___ л. в ___ экз.
1.2	Копии договоров, счетов и платежных документов (кассовых документов), подтверждающих произведенные затраты на оплату электрической энергии, потребленной в нежилом помещении, и оплату за отопление нежилого помещения, используемого собственником нежилого помещения для цели, связанной с осуществлением деятельности социально ориентированных объектов розничной торговли продовольственными товарами (социальный магазин), лекарственными средствами (социальная аптека) и объектов бытового обслуживания населения (социальная парикмахерская, социальная баня), заверенные заявителем.	на ___ л. в ___ экз.
1.3	Документ, подтверждающий увеличение количества позиций утвержденного перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения, социально значимых товаров (приказ, ассортиментный перечень, прейскурант цен и т.д.), заверенный главным бухгалтером (при наличии) и руководителем предприятия (далее - Перечень). Данный документ представляется в случае увеличения количества позиций Перечня	на ___ л. в ___ экз.
1.4	Документ, отражающий объем реализации льготных товаров в общем товарообороте, заверенный главным бухгалтером (при наличии) и руководителем предприятия (справка).	на ___ л. в ___ экз.
1.5	Копия выписки из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним, подтверждающую право собственности на объект, в котором осуществляется торговая деятельность и/или деятельность по оказанию бытовых услуг (для собственников недвижимого имущества).	на ___ л. в ___ экз.
1.6	Копии документов, подтверждающих принадлежность заявителя к приоритетной целевой группе получателей субсидии, заверенные заявителем (предоставляются при наличии).	на ___ л. в ___ экз.
1.7	Документ российской кредитной организации (или его копия, заверенная заявителем), содержащий сведения о банковских реквизитах расчетного счета заявителя в валюте Российской Федерации.	на ___ л. в ___ экз.
1.8	Копия доверенности, подтверждающая право представителя заявителя представлять его интересы в Уполномоченном органе для целей получения субсидии, с приложением копии всех страниц паспорта гражданина Российской Федерации - представителя заявителя, с предъявлением оригинала для сверки (предоставляются в случае обращения в Уполномоченный орган представителя заявителя)	на ___ л. в ___ экз.
2.	Документы, предоставляемые заявителем по собственной инициативе:
2.1	Копии документов, подтверждающих объем выручки (для индивидуальных предпринимателей - дохода) от реализации товаров, работ, услуг (без учета налога на добавленную стоимость) (баланс, декларация, справка)	на ___ л. в ___ экз.
2.2	Копии документов, содержащих сведения о среднесписочной численности работников	на ___ л. в ___ экз.
2.3	Документ (или копия, заверенная Заявителем), содержащий сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе по месту осуществления деятельности на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск", выданный налоговым органом (предоставляется Заявителями, осуществляющими деятельность на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск", не по месту государственной регистрации).	на ___ л. в ___ экз.
2.4	Документ с отметкой налогового органа, содержащий сведения об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату, указанную в объявлении о проведении отбора.	на ___ л. в ___ экз.

Руководитель организации (указать должность)/

индивидуальный предприниматель _________________ / __________________/

                          МП     (подпись)        (фамилия, инициалы)

                     (при наличии)

Главный бухгалтер (при наличии) _________________ / __________________/

                                  (подпись)         (фамилия, инициалы)

"____" __________ 20____ г.