Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление выписки из
похозяйственной книги учета личных
подсобных хозяйств"

                              В администрацию города Южно-Сахалинска

                              от ___________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                              Адрес ________________________________

                              ______________________________________

                              Телефон ______________________________

Заявление

     Прошу  предоставить  выписку  из  похозяйственной  книги  учета

личных подсобных хозяйств для:

____________________________________________________________________

 (указывается на какие цели необходима выписка: получение субсидии,

             предоставление в Росреестр и иные цели)

     Адрес месторасположения:

____________________________________________________________________

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" __________ 20__ года                      ____________

                                                 (подпись)