Приложение N 2. Подписной лист на выборы депутатов Парламента Республики Северная Осетия-Алания

Приложение N 2

Подписной лист
Выборы депутатов Парламента Республики
Северная Осетия-Алания

                       "__" ____________ ____ года

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением, избирательным блоком

_________________________________________________________________________

кандидатом в депутаты Парламента  Республики  Северная  Осетия-Алания  по

_________________________________________избирательному округу N_________

гражданина Российской Федерации, родившегося____________________________,

работающего_____________________________________________________________,

проживающего ____________________________________________________________

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяюще- го его документа	Подпись	Дата внесе- ния подписи
1
2

Подписной лист заверяю:__________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер  и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, с указанием

 наименования или кода выдавшего его органа, лица, собиравшего подписи,

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат_________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее

                                    внесения)

Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе должны указываться сведения о судимости кандидата. В случае наличия у кандидата, помимо гражданства Российской Федерации, гражданства иностранного государства в подписном листе должны быть указаны сведения об иностранном гражданстве кандидата.