Приложение N 1. Подписной лист на выборы депутатов Парламента Республики Северная Осетия-Алания

Приложение N 1

Подписной лист
Выборы депутатов Парламента Республики
Северная Осетия-Алания

                       "__" ____________ ____ года

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в  депутаты

Парламента       Республики       Северная        Осетия-Алания        по

___________________________________________________________избирательному

округу       N_______        гражданина          Российской     Федерации

________________________________________________________________________,

родившегося_____________________________________________________________,

работающего_____________________________________________________________,

проживающего____________________________________________________________.

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяюще- го его документа	Подпись	Дата внесе- ния подписи
1
2

Подписной лист заверяю:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, с указанием

наименования или кода выдавшего его органа, лица собиравшего подписи, его

              собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат:________________________________________________________________

            Фамилия,  имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее

            внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе должны указываться сведения о судимости кандидата. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации, гражданства иностранного государства в подписном листе должны быть указаны сведения об иностранном гражданстве кандидата.