Приложение N 1. Подписной лист Выборы Президента Республики Северная Осетия-Алания

Приложение N 1

к Конституционному закону

Республики Северная Осетия-Алания

от 29 мая 1997 г. N 5-з

Подписной лист

     ____________________________________________________________________

                   (наименование района, города)

     ____________________________________________________________________

             (наименование избирательного объединения)

     Номер регистрационного свидетельства _______________________________

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

     объединением _____________________________  кандидатом  на должность

     Президента Республики Северная Осетия - Алания гражданина Республики

     Северная Осетия - Алания __________________________________________,

     родившегося _______________________________________________________,

     работающего _______________________________________________________,

     проживающего в ____________________________________________________.

     /---------------------------------------------------------------\

     |N  |Фамилия   |Дата    |Адрес     |Серия и     |Дата   |Подпись|

     |п/п|имя,      |рождения|места     |номер       |подписи|       |

     |   |отчество, |        |жительства|паспорта или|       |       |

     |   |(инициалы)|        |          |заменяющего |       |       |

     |   |          |        |          |его         |       |       |

     |   |          |        |          |документа   |       |       |

     |---+----------+--------+----------+------------+-------+-------|

     |---+----------+--------+----------+------------+-------+-------|

     |---+----------+--------+----------+------------+-------+-------|

     \---------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

     или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     ____________________

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

     или заменяющего его документа уполномоченного избирательного

     объединения)

     ____________________

     (Подпись и дата)