Приложение N 2. Подписной лист Выборы Президента Республики Северная Осетия-Алания

Приложение N 2

к Конституционному закону

Республики Северная Осетия-Алания

от 29 мая 1997 г. N 5-з

Подписной лист

     ____________________________________________________________________

                      (наименование района, города)

     Номер регистрационного свидетельства _______________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение инициативной группой

     избирателей  кандидатом  на должность Президента Республики Северная

     Осетия-Алания гражданина Республики Северная Осетия - Алания _______

     ___________________________________________________________________,

     родившегося _______________________________________________________,

     работающего _______________________________________________________,

     проживающего в ____________________________________________________.

     /----------------------------------------------------------------\

     |N   |Фамилия   |Дата    |Адрес     |Серия и     |Дата   |Подпись|

     |п/п |имя,      |рождения|места     |номер       |подписи|       |

     |    |отчество, |        |жительства|паспорта или|       |       |

     |    |(инициалы)|        |          |заменяющего |       |       |

     |    |          |        |          |его         |       |       |

     |    |          |        |          |документа   |       |       |

     |----+----------+--------+----------+------------+-------+-------|

     |----+----------+--------+----------+------------+-------+-------|

     |----+----------+--------+----------+------------+-------+-------|

     \----------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:

     ___________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

     или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     ___________________

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы избирателей:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

     или заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы

     избирателей)

     ___________________

     (Подпись и дата)