Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Методике

исчисления среднедушевого дохода по

Республике Северная Осетия-Алания

от 6 ноября 1998 г. N 341

     Бланк заявления и все прилагаемые к нему документы выдаются,

     оформляются и заверяются бесплатно

                                       В ________________________________

                                          (наименование организации,

                                       __________________________________

                                       предоставляющей социальную помощь)

                                       от _______________________________

                                              (фамилия,имя,отчество)

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       паспорт N_____ , серия ___________

                                       выдан ____________________________

                                       (наименование органа,

                                       __________________________________

                                        выдавшего паспорт)

Заявление

     Прошу произвести расчет совокупного среднедушевого дохода  семьи  за

     период с ___________ по _________ 199_ года.

     Являюсь: неработающим пенсионером, инвалидом, родителем  многодетной

     семьи, неполной семьи, безработным;

     работаю ____________________________________________________________

                (указать должность, наименование и адрес места работы)

I. Сообщаю сведения о составе семьи, заверенные по месту жительства.

     /----------------------------------------------------------------\

     |NN |Фамилия, имя, отчество заявителя, всех|Год     |Родственные |

     |п/п|членов его семьи                      |рождения|отношения   |

     |---+--------------------------------------+--------+------------|

     |---+--------------------------------------+--------+------------|

     |---+--------------------------------------+--------+------------|

     |---+--------------------------------------+--------+------------|

     |---+--------------------------------------+--------+------------|

     |---+--------------------------------------+--------+------------|

     |---+--------------------------------------+--------+------------|

     |---+--------------------------------------+--------+------------|

     \----------------------------------------------------------------/

Заверяется в сельсовете, ЖЭУ.

II. Сообщаю о доходах членов семьи:

     /----------------------------------------------------------------\

     |NN |Фамилия, имя, отчество|Место работы,|Размер    |Размер      |

     |п/п|заявителя, всех       |учебы        |заработной|пособия и   |

     |   |членов его семьи      |             |платы,    |компенса-   |

     |   |                      |             |пенсии,   |ционных     |

     |   |                      |             |стипендии |выплат      |

     |---+----------------------+-------------+----------+------------|

     |---+----------------------+-------------+----------+------------|

     |---+----------------------+-------------+----------+------------|

     |---+----------------------+-------------+----------+------------|

     |---+----------------------+-------------+----------+------------|

     |---+----------------------+-------------+----------+------------|

     |---+----------------------+-------------+----------+------------|

     |---+----------------------+-------------+----------+------------|

     \----------------------------------------------------------------/

     Заполняется на основании справок с места работы, учебы каждого члена

     семьи. Справки прилагаются.

III. Сообщаю о дополнительных доходах членов семьи:

     - доходы от личного подсобного хозяйства (25 % от годового дохода от

     личного подсобного хозяйства, справка и расчет  дохода  прилагаются)

     ____________________________________________________________________

     - получаемые алименты ______________________________________________

     - оплата по гражданско - правовым договорам ________________________

     - доходы от реализации и сдачи в аренду собственности ______________

     - доходы от предпринимательской деятельности _______________________

     - доходы от ценных бумаг ___________________________________________

          (дивиденды, выплаты по долевым паям)

     - поступления из финансовой системы ________________________________

                                         (страховые возмещения, проценты

     ____________________________________________________________________

     по вкладам, выигрыши и погашения по займам и т.д.)

IV. Сообщаю о наличии в семье:

     - дополнительного жилья (дом, квартира, дача)_____________кв.м

     - автомобиля  ______,  марка  _______,  год  приобретения  выдан  в

       пользование инвалиду (да, нет) ___________________________________

     - гаража ___________________________________________________________

     В случае возникновения изменений обязуюсь в  течение  одного  месяца

     сообщить о них.

     Предупрежден об ответственности за предоставление ложной  информации

     и недостоверных (поддельных) документов.

     "___"_______ 199 г. ____________________

                         (подпись заявителя)

     Сведения по паспорту, документы проверил, заявление зарегистрировал

     "___"_______199_г. под N ____________________

     ____________________________________________________________________

     (фамилия,имя,отчество, должность и подпись лица, принявшего

     документы)

     Заявление гр. ____________________________________________________ с

     приложением ____________ документов принято "__"___________ 199_г. и

     зарегистрировано под N _________

     Недостающие для начисления государственной социальной помощи

     документы: _________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     должны быть представлены до "____"_____________________ 199_г.

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность и подпись лица, принявшего

     документы)

Расписка

     Заявление гр. ____________________________________________________ с

     приложением ______________ документов принято "__"_________ 199_г. и

     зарегистрировано под N _________

     Недостающие для начисления государственной социальной помощи

     документы: _________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     должны быть представлены до "____"__________ 199_г.

     ____________________________________________________________________

     (фамилия,имя,отчество, должность и подпись лица, принявшего

     документы)