Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону

Республики Северная Осетия-Алания

от 30 октября 1998 г. N 14-З

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

     ____________________________________________________________________

     (избирателем, группой избирателей, избирателем путем самовыдвижения)

     кандидатом в депутаты Парламента Республики  Северная  Осетия-Алания

     по __________________________________________________ избирательному

     округу N _____

     ___________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

     проживающего в ____________________________________________________,

     родившегося _______________________________________________________,

     работающего ________________________________________________________

      /-------------------------------------------------------------\

      | N |Фамилия,|Год  рождения |Адрес     |Серия и    |Подпись   |

      |п/п|имя,    |(в возрасте 18|места     |номер      |избирателя|

      |   |отчество|лет  -        |жительства|паспорта   |и дата ее |

      |   |        |дополнительно |          |или        |внесения  |

      |   |        |число и месяц |          |заменяющего|          |

      |   |        |рождения)     |          |его        |          |

      |   |        |              |          |документа  |          |

      |---+--------+--------------+----------+-----------+----------|

      |---+--------+--------------+----------+-----------+----------|

      |---+--------+--------------+----------+-----------+----------|

      |---+--------+--------------+----------+-----------+----------|

      \-------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

     или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Кандидат в депутаты Парламента Республики Северная Осетия - Алания

     __________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

     или заменяющего его документа)