Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону

Республики Северная Осетия-Алания

от 30 октября 1998 г. N 14-З

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

     Парламента Республики Северная Осетия  -  Алания  от  избирательного

     объединения (избирательного блока) _________________________________

     по общереспубликанскому многомандатному (пяти) избирательному округу

     ____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество кандидата)

     проживающего в ____________________________________________________,

     родившегося _______________________________________________________,

     работающего ________________________________________________________

     /-------------------------------------------------------------\

     | N |Фамилия,|Год  рождения |Адрес     |Серия и    |Подпись   |

     |п/п|имя,    |(в возрасте 18|места     |номер      |избирателя|

     |   |отчество|лет  -        |жительства|паспорта   |и дата ее |

     |   |        |дополнительно |          |или        |внесения  |

     |   |        |число и месяц |          |заменяющего|          |

     |   |        |рождения)     |          |его        |          |

     |   |        |              |          |документа  |          |

     |---+--------+--------------+----------+-----------+----------|

     |---+--------+--------------+----------+-----------+----------|

     |---+--------+--------------+----------+-----------+----------|

     \-------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество,

     ____________________________________________________________________

     место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

     документа лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения: ___________

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

     или заменяющего его документа)