Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Республики Северная Осетия Алания

от 27 апреля 1998 г. N 4-З

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение об  отзыве  депутата

     Парламента  Республики  Северная  Осетия-Алания  от   избирательного

     округа N ___

     ____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     по следующим мотивам:_______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     /----------------------------------------------------------------\

     |N  |Фамилия,|Год     |Место     |серия и номер  |Подпись        |

     |п/п|Имя,    |рождения|жительства|паспорта       |дата           |

     |   |Отчество|        |          |(удостоверения)|               |

     |---+--------+--------+----------+---------------+---------------|

     |---+--------+--------+----------+---------------+---------------|

     |---+--------+--------+----------+---------------+---------------|

     \----------------------------------------------------------------/

     Всего подписей : ___________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

     (удостоверения)

     _____________________

     (подпись и дата)

     Представитель инициативной группы __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество, место

     ____________________________________________________________________

     жительства, серия и номер паспорта (удостоверения)

     Дата удостоверения подписного листа ________________________________