Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Конституционным Законом Республики Северная Осетия-Алания от 12 февраля 2014 г. N 1-РКЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Конституционному закону

Республики Северная Осетия-Алания

"О референдуме Республики Северная Осетия-Алания

С изменениями и дополнениями от:

19 мая 2011 г., 12 февраля 2014 г.

Подписной лист
референдума Республики Северная Осетия-Алания

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________

                   (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума Республики Северная Осетия-Алания:

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по

проведению референдума Республики Северная Осетия-Алания, дата его

выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N ________