Приложение N 2. Заявка на приобретение ИГМ

Приложение N 2

к Порядку реализации и использования

идентификационной голографической марки

на минеральную, в том числе искусственно

минерализованную, природную питьевую

воду и другие безалкогольные напитки,

производимые на территории РСО-Алания

и ввозимые из-за пределов

Заявка на приобретение ИГМ

     Прошу выдать ИГМ на произведенную (ввезенную) продукцию на _________

     квартал 200__ года:

     1. _______________________________

     2. _______________________________

     3. _______________________________

     4. _______________________________

     5. _______________________________

     1. Заявитель: ______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Адрес заявителя (индекс, телефоны, ИНН, КПП и др.) ______________

     ____________________________________________________________________

     3.  Представитель  заявителя  (Ф.И.О.,  адрес,  паспортные   данные,

     телефон): __________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     4. Потребность в ИГМ по месяцам квартала:

     1 месяц - ______________ штук

     2 месяц - ______________ штук

     3 месяц - ______________ штук

     Заявитель гарантирует оплату ИГМ.

     Заявка подана:

     "__" ________ 200_ года.

     М.П.                                          Подпись заявителя