Приложение N 2. Протокол

Приложение N 2

к Положению о порядке осуществления

контроля за качеством нефтепродуктов,

реализуемых и используемых на территории

Республики Северная Осетия-Алания

                             Протокол N _____

     Отбора проб нефтепродуктов на ______________________________________

                                      (наименование объекта контроля)

     ____________________________________________________________________

                              (адрес, фирма)

     для проведения лабораторного анализа.

     1. Реквизиты поставщика ____________________________________________

                                        (адрес, фирма)

     2. Дата и время отбора проб ________________________________________

     3. Пробы отобраны __________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О. представителя объекта контроля)

     в присутствии ______________________________________________________

                 (должность, Ф.И.О. представителя контролирующего органа)

     в чистую сухую посуду ______________________________________________

     ____________________________________________________________________

                                   (указать емкость и материал)

     и опечатаны печатями _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указывается печать представителя контролирующего органа и объекта

                                   контроля)

     Сведения о регистрации:

     /-------------------------------------------------------------\

     |Номер пробы|Марка        |ГОСТ (ТУ)|Количество|Метод отбора  |

     |           |нефтепродукта|         |   проб   |пробы (N      |

     |           |             |         |          |резервуара,   |

     |           |             |         |          |топливораздат.|

     |           |             |         |          |колонки)      |

     |-----------+-------------+---------+----------+--------------|

     |-----------+-------------+---------+----------+--------------|

     |-----------+-------------+---------+----------+--------------|

     \-------------------------------------------------------------/

     Представитель контролирующего органа _______________

     Представитель проверяемого объекта _________________