Приложение N 2. Правила обязательного медицинского страхования

Приложение N 2

к постановлению

Правительства

Республики Северная

Осетия-Алания

от 21 августа 1998 г. N 254

Правила
обязательного медицинского страхования

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основе законов Российской Федерации и Республики Северная Осетия-Алания "О медицинском страховании граждан" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

ГАРАНТ:

См. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к Правилам обязательного медицинского страхования граждан (далее - Правила).

1.3. В соответствии с Законом Республики Северная Осетия-Алания "О медицинском страховании граждан" жителям в Республике Северная Осетия-Алания гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Республики Северная Осетия-Алания Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы, а также медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании страхователем неработающего населения являются Правительство Республики Северная Осетия-Алания и администрации местного самоуправления г. Владикавказа и районов республики, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - Предприятие).

2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского
страхования со страхователями

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Республики Северная Осетия-Алания, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков взносов (платежей) в Фонде или его филиале, уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы, пени в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов на работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования в Республике Северная Осетия-Алания.

3. Взаимоотношения Фонда обязательного медицинского страхования и
медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

3.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензии.

3.2. Взаимоотношения Фонда и лечебно-профилактических учреждений регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

3.3. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемые за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Министерством здравоохранения и Фондом обязательного медицинского страхования.

3.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

3.5. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором с Фондом, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении, уведомив об этом Фонд.

3.6. Расчеты между Фондом и медицинским учреждением производятся путем оплаты Фондом счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Республики Северная Осетия-Алания, разрабатывается и утверждается Фондом и Министерством здравоохранения по согласованию с профсоюзом медицинских работников.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

3.7. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории Республики Северная Осетия-Алания медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

3.8. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи в другое медицинское учреждение лечебно-профилактическое учреждение уплачивает Фонду штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

3.9. Экспертиза качества медицинской помощи застрахованным осуществляется представителем Территориального фонда обязательного медицинского страхования и Министерства здравоохранения на договорной основе за счет средств Фонда, предусмотренных на эти цели.

3.10. Фонд уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского
страхования и страхователя

4.1. Взаимоотношения страхователя и Фонда определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается Правительством Республики Северная Осетия-Алания на основании типовых договоров, утвержденных постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 23.01.92 г. N 41.

4.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

4.3. Договор страхования предусматривает обязательства Фонда при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

4.4. Максимальная ответственность Фонда по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

4.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между лечебно-профил