Приложение N 2. Правила обязательного медицинского страхования

Приложение N 2

к постановлению

Правительства

Республики Северная

Осетия-Алания

от 21 августа 1998 г. N 254

Правила
обязательного медицинского страхования

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основе законов Российской Федерации и Республики Северная Осетия-Алания "О медицинском страховании граждан" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

ГАРАНТ:

См. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к Правилам обязательного медицинского страхования граждан (далее - Правила).

1.3. В соответствии с Законом Республики Северная Осетия-Алания "О медицинском страховании граждан" жителям в Республике Северная Осетия-Алания гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Республики Северная Осетия-Алания Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы, а также медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании страхователем неработающего населения являются Правительство Республики Северная Осетия-Алания и администрации местного самоуправления г. Владикавказа и районов республики, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - Предприятие).

2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского
страхования со страхователями

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Республики Северная Осетия-Алания, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков взносов (платежей) в Фонде или его филиале, уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы, пени в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов на работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования в Республике Северная Осетия-Алания.

3. Взаимоотношения Фонда обязательного медицинского страхования и
медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

3.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензии.

3.2. Взаимоотношения Фонда и лечебно-профилактических учреждений регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

3.3. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемые за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Министерством здравоохранения и Фондом обязательного медицинского страхования.

3.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

3.5. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором с Фондом, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении, уведомив об этом Фонд.

3.6. Расчеты между Фондом и медицинским учреждением производятся путем оплаты Фондом счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Республики Северная Осетия-Алания, разрабатывается и утверждается Фондом и Министерством здравоохранения по согласованию с профсоюзом медицинских работников.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

3.7. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории Республики Северная Осетия-Алания медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

3.8. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи в другое медицинское учреждение лечебно-профилактическое учреждение уплачивает Фонду штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

3.9. Экспертиза качества медицинской помощи застрахованным осуществляется представителем Территориального фонда обязательного медицинского страхования и Министерства здравоохранения на договорной основе за счет средств Фонда, предусмотренных на эти цели.

3.10. Фонд уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского
страхования и страхователя

4.1. Взаимоотношения страхователя и Фонда определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается Правительством Республики Северная Осетия-Алания на основании типовых договоров, утвержденных постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 23.01.92 г. N 41.

4.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

4.3. Договор страхования предусматривает обязательства Фонда при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

4.4. Максимальная ответственность Фонда по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

4.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между лечебно-профилактическим учреждением и Фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

5. Страховой медицинский полис, права
и обязанности застрахованных

5.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается филиалами Фонда через предприятия и администрации местного самоуправления г. Владикавказа и районов республики в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Республики Северная Осетия-Алания действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

5.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявить страховой полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

Застрахованным гражданам гарантируется в рамках обязательного медицинского страхования бесплатная медицинская помощь в объемах подушевого норматива и согласованных тарифов при амбулаторно-поликлиническом и стационарном лечении в учреждениях здравоохранения, входящих в систему обязательного медицинского страхования.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованный, по тем или иным причинам не имеющий страхового полиса, обращается за подтверждением в Фонд, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

5.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана потребовать у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его Фонду. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой полис у работодателя или в Фонде. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить имеющиеся у них полисы и получить другие по новому месту жительства.

5.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично известить об этом Фонд в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Фонд обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям.

5.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их страховом полисе делается соответствующая отметка. Порядок и сроки регистрации и перерегистрации устанавливаются Правилами обязательного медицинского страхования.

5.6. Действия застрахованного при непредставлении и при несоблюдении условии предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, территориальными Правилами обязательного медицинского страхования.

5.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условий предоставления им медицинских услуг устанавливаются Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

5.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленном судом порядке и размерах.