Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

        Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение    кандидатом   в

     депутаты представительного органа местного   самоуправления   города

     ________________________________________________________________  от

     избирательного объединения (избирательного блока) __________________

     по одномандатному __________________________________________________

     избирательному округу N ______ _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество кандидата)

     проживающего в ____________________________________________________,

     родившегося  ______________________________________________________,

     работающего ________________________________________________________

N пп/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя и дата ее внесения
----	--------	------------------	-----------	-------------	-----------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

     ____________________________________________________________________

     место  жительства,  серия  и  номер  паспорта  или  заменяющего  его

                     документа лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения:

     ____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество,

     ____________________________________________________________________

      адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

                                 документа)