Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

Подписной лист

        Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение на должность главы

     муниципального образования города ____ от избирательного объединения

     (избирательного блока) __________ по  одномандатному  избирательному

     округу N ________

     ____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

     проживающего в ____________________________________________________,

     родившегося _______________________________________________________,

     работающего ________________________________________________________

N пп/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя и дата ее внесения
----	--------	------------------	-----------	-------------	-----------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

     ____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество,

     ____________________________________________________________________

        место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

                     документа лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

     ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

     ____________________________________________________________________

      адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

                                  документа)