Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

        Мы,     нижеподписавшиеся,      поддерживаем           выдвижение

     ____________________________________________________________________

     ______________________________________________ (избирателем, группой

                избирателей, избирателем путем самовыдвижения)

     на должность главы муниципального образования города _______________

     по ___________ избирательному округу N ______

     ____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество кандидата)

     проживающего в ____________________________________________________,

     родившегося _______________________________________________________,

     работающего ________________________________________________________

N пп/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя и дата ее внесения

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

     ____________________________________________________________________

         место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

                     документа лица, собиравшего подписи)

     Кандидат на должность главы муниципального образования города

     ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

     ____________________________________________________________________

         место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

                                документа)