Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

        Мы,       нижеподписавшиеся,       поддерживаем        выдвижение

     ____________________________________________________________________

     (избирателем, группой избирателей, избирателем путем самовыдвижения)

     кандидатом   в   депутаты    представительного    органа    местного

     самоуправления города _____________ по ______________ избирательному

     округу N ______ ____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество кандидата)

     проживающего в ____________________________________________________,

     родившегося _______________________________________________________,

     работающего ________________________________________________________

N пп/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя и дата ее внесения
----	--------	------------------	-----------	-------------	-----------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество,

     ____________________________________________________________________

     место  жительства,  серия  и  номер  паспорта  или  заменяющего  его

                     документа лица, собиравшего подписи)

     Кандидат в депутаты представительного органа местного самоуправления

     города _____________________:

     ____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество,

     ____________________________________________________________________

         место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

                                 документа)