Приложение N 4 Примерная форма договора на оказание платных медицинских услуг

Приложение N 4

к Порядку

Примерная форма договора на оказание платных медицинских услуг

     от____ "__________" 2006 г.                           г. Владикавказ 

     Гражданин(ка) Ф.И.О. __________________ , (карта пациента N ______),

именуемый(ая)  в  дальнейшем  "Пациент",   с   одной   стороны   и   ВМУЗ

____________________________________________________________ N__________,

                     (наименование учреждения)

в лице главного врача__________________________________, действующего на

                                  (Ф.И.О.)

основании  Устава,  с  другой  стороны,  заключили  настоящий  договор  о

нижеследующем.

1. Предмет договора

1.1. ВМУЗ __________________________________________________________

оказывает Пациенту медицинскую услугу, включающую в себя ________________

_________________________________________________________________________

(указать профиль лечения, вид услуги),

именуемое в дальнейшем "Услуга", а пациент обязан оплатить Услугу.

1.2. Какое-либо специализированное лечение проводится Пациенту при необходимости, устанавливаемой врачом, на основании результатов диагностических обследований и имеющихся показаний к оперативному, лазерному лечению или проведению курса интенсивной терапии.

1.3. Вид диагностического обследования и (или) лечения, рекомендованного Пациенту, указывается в приложении N 1 к настоящему договору, являющемуся его неотъемлемой частью.

2. Права и обязанности сторон.

2.1. ВМУЗ __________________________________________________________ принимает на себя обязательство оказать Услугу, указанную в пункте 1.1. настоящего договора, по общепринятым в мировой медицинской практике методикам.

2.2. ВМУЗ __________________________________________________________ на основании результатов обследований дает Пациенту разъяснения и рекомендации о необходимости и способах лечения. После проведения лечения Пациенту выдается выписка из истории болезни.

2.3. ВМУЗ __________________________________________________________ обязуется сохранить конфиденциальность информации о здоровье Пациента в рамках конституционно установленного.

2.4. ВМУЗ __________________________________________________________ имеет право в случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем исследований и оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренных договором.

2.5. Пациент обязуется оплатить получаемую Услугу, внимательно ознакомиться с информацией, касающейся его лечения (приложение N 1 к настоящему договору).

2.6. Пациент обязан до оказания медицинской услуги информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях.

2.7. Пациент обязуется соблюдать правила поведения пациентов, существующие во ВМУЗ________________________________________________, выполнять все назначения медицинского персонала.

2.8. Пациент имеет право отказаться от получения Услуги (до момента начала ее оказания) и получить обратно уплаченную сумму с возмещением

ВМУЗ________________________________________________________________ _____ затрат, связанных с подготовкой оказания Услуги (Пациент обязан полностью возместить ВМУЗ__________________________________________________________ понесенные убытки, если услуга не могла быть оказана или ее оказание было прервано по вине Пациента).

3. Стоимость услуг и порядок платежей.

3.1. Стоимость Услуги устанавливается действующим прейскурантом __________________________________________________ (в российских рублях).

3.2. Оплата Услуги осуществляется в размере 100% предоплаты до получения Услуги путем внесения наличных денежных средств в кассу ВМУЗ или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет ВМУЗ_____________________________________________________.

3.3. При возникновении необходимости дополнительных работ по результатам обследования и лечения стоимость Услуг может быть изменена ВМУЗ_____________________________________________________________________ в одностороннем порядке с учетом уточненного диагноза, сложности операции и иных затрат на лечение.

4. Ответственность сторон.

4.1. В случае неоплаты Пациентом стоимости Услуги на условиях, указанных в разделе 3 настоящего договора, ВМУЗ _________________________________________________________________________ имеет право отказать Пациенту в оказании Услуги до оплаты последним ее стоимости.

4.2. ВМУЗ___________________________________________________________ не несет ответственности за результаты оказания Услуги в случаях несоблюдения Пациентом рекомендаций по лечению и иных неправомерных действий.

4.3. В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором или в связи с ним, Стороны примут все меры к разрешению их путем переговоров.

4.4. В остальных случаях Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

5. Качество услуги.

5.1. Качество оказания Услуги определяется соблюдением технологии лечения.

5.2. Оказанная ВМУЗ_________________________________________________ Услуга считается исполненной с надлежащим качеством, если Пациент не заявил претензий в период нахождения в стационаре (поликлинике).

6. Срок действия договора.

6.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания и завершается получением Пациентом Услуги (подтверждением получения пациентом Услуги является Заключение по результатам диагностического обследования или Выписка из истории болезни). Настоящий договор без подписанного Пациентом приложения N 1 юридической силы не имеет.

6.2. Любые изменения и дополнения к настоящему договору должны быть составлены в письменной форме и подписаны Сторонами# либо их уполномоченными представителями.

7. Адреса и реквизиты Сторон.

     ВМУЗ                                    Пациент

     _________________________________   Ф.И.О.__________________________

     ИНН ___________ КПП _____________   Дата рождения __________________

     Юр. адрес _______________________   Паспорт ________________________

     Телефон: ________________________   выдан __________________________

     Р/счет: _________________________   прописан по адресу: ____________

     К/счет: _________________________   ________________________________

     в АКБ ___________________________   ________________________________

     БИК _____________ ОКПО __________   ________________________________

 Контактный телефон:

 Главный врач ___________________        ________________________________

                     Подпись                        (Ф. И. О.)

 М.П.