Приложение N 1 Соглашение об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг (информированное согласие)

Приложение N 1

к договору

Соглашение об объеме и условиях оказываемых
платных медицинских услуг (информированное согласие)

     от "____"_________ 2006 год                           г. Владикавказ

     Я, пациент_____________________, (карта пациента N_______), в рамках

                     Ф.И.О.

договора об оказании платных медицинских услуг,  желаю  получить  платные

медицинские услуги во ВМУЗ _____________________________________________,

при этом мне разъяснено и мною осознано следующее.

1. Я, получив от сотрудников ВМУЗ___________________________________ полную информацию о возможности предоставления мне бесплатных медицинских услуг во ВМУЗ______________________________________________, в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.

2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.

3. Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что при проведении медицинских манипуляций и после них возможны различные осложнения.

4. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ВМУЗ_______________________ не несет ответственности за их возникновение.

5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов я должен (должна) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей ВМУЗ____________________________________________.

6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны следующие виды дополнительных медицинских услуг, которые я хочу получить во ВМУЗ и согласен(на) оплатить:___________________________

_________________________________________________________________________

(указать профиль лечения, вид услуги).

7. Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.

8. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с врачом, и я даю свое согласие на их оплату в кассу (по безналичному перечислению) во ВМУЗ____________________________________________________ - в сумме __________ тыс. руб.

9. Я проинформирован, что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других медицинских учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги во ВМУЗ_____________________________________________.

10. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.

     Пациент: ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

                (Ф.И.О., паспортные данные и подпись пациента)

Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг.

     ВМУЗ ______________________________________________________________:

     ____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. ответственного лица)

     М.П.