Приложение 5. Обязательство об освобождении и передаче занимаемого жилого помещения

Приложение 5

к Положению о порядке признания семей

или одиноко проживающих граждан малоимущими,

нуждающимися в улучшении жилищных

условий и предоставлении жилых помещений в

муниципальном жилищном фонде по договорам

социального найма в Республике Северная

Осетия-Алания

Обязательство об освобождении и передаче
занимаемого жилого помещения

Я, нижеподписавшийся, ______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________, место рождения ________________________ ,

паспорт:

серия _______ N ___________, выданный _____________ "____" ______г.,

                                             (кем выдан)

адрес фактического проживания, индекс ____________________________ ,

адрес регистрации, индекс_________________________________________ ,

далее именуемый Должник, с одной стороны, и орган местного самоуправления ______________________________, в лице главы администрации

                      (наименование)

местного самоуправления ___________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

действующий на основании ____________________________________, далее

                                  (устава, положения, приказа)

именуемый Орган, с другой стороны, обязуемся совершить следующие действия:

1. Должник обязуется в двухмесячный срок со дня предоставления ему жилого помещения на территории Республики Северная Осетия-Алания освободить со всеми совместно проживающими с ним членами семьи и сдать в установленном законодательством порядке жилое помещение, расположенное по адресу:

____________________________________________________________________

     (наименование  населенного  пункта,  улицы,  номер  дома,   корпуса,

                                   квартиры)

состоящее из ___ комнат, общей площадью ____ кв. м, занимаемое им на

основании ___________________________________ от " ____" _______ г.,

                     (наименование документа)

выданного _________________________________________________________,

                        (наименование органа, выдавшего документ)

находящееся в собственности ________________________________________

                                (государственной, муниципальной, частной)

2. Орган обязуется принять от Должника занимаемое им жилое помещение, указанное в настоящем обязательстве, в установленный этим обязательством срок.

Согласие совершеннолетних членов семьи, совместно проживающих с Должником, имеется:

Данные о членах семьи Должника			Данные паспорта			Подпись
фамилия, имя, отчество	степень родства	дата рождения	серия	номер	кем, когда выдан
1	2	3	4	5	6	7

     Глава администрации местного                   Должник

           самоуправления

     _____________________________        _____________________________

            (наименование)                   (фамилия, имя, отчество)

     _____________________________        _____________________________

       (фамилия, имя, отчество)                         (подпись)

     _____________________________       " _____ " _________ 20 ___ г.

               (подпись)

     " _____ " _________  20___ г.

                 М.П.