Приложение 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Законом Республики Северная Осетия-Алания от 5 июня 2014 г. N 16-РЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Закона и применяющиеся к правоотношениям, возникшим в связи с проведением выборов, назначенных после дня вступления в силу указанного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону Республики Северная Осетия-Алания

"О выборах в органы местного самоуправления в

Республике Северная Осетия-Алания"

С изменениями и дополнениями от:

29 декабря 2008 г., 20 июня 2012 г., 5 июня 2014 г.

Подписной лист

Выборы ____________________________________________________
(наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)*

"____" _____________ года
(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем
	(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы
	(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина ___________ (гражданство)

______________________, (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________, (дата рождения)

работающего

__________________________________________________________, (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего: Республика Северная Осетия-Алания

(наименование района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Подписной лист удостоверяю:
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 22 Закона Республики Северная Осетия-Алания "О выборах в органы местного самоуправления в Республике Северная Осетия-Алания" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.