Приложение N 2. Бюджетная заявка на перечисление субсидии на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда учреждению здравоохранения

Приложение N 2

к Правилам осуществления в 2009 году денежных выплат

на финансовое обеспечение оказания дополнительной

медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами

участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей

практики (семейными врачами), медицинскими сестрами

участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров

участковых и медицинскими сестрами врачей общей

практики (семейных врачей)

Бюджетная заявка на перечисление субсидии на оплату
дополнительной медицинской помощи из бюджета
территориального фонда учреждению здравоохранения
на _______________ месяц 2009 года ______________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

Наименование показателей	Возвращено на дату подачи заявки субсидий, не использованных в предыдущем месяце (тыс. руб.)	Количество заключенных договоров	Размер денежной выплаты (тыс. руб.)	Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на следующие месяцы <*> (тыс. руб.)	Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (тыс. руб.) (гр. 3 х гр. 4 + гр. 5) х гр. 6	Налоговые начисления и страховые взносы <**>	Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 7 + гр. 8)
1	2	3	4	5	6	7	8
Врачи-терапевты участковые	X		10,0
Врачи-педиатры участковые	X		10,0
Врачи общей практики (семейные врачи)	X		10,0
Всего врачей	X		10,0
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых	X		5,0
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых	X		5,0
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)	X		5,0
Всего медицинских сестер	X		5,0
Итого			X

Руководитель учреждения                           (подпись)

Главный бухгалтер                                 (подпись)

М.П.

<*> Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого

отпуска  в  части,  начисленной   на  оплату  дней  очередного  отпуска,

переходящих на следующие отчетные периоды (месяцы).

<**> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное

страхование (26%)  и  страховые   взносы  по  обязательному  социальному

страхованию  от  несчастных  случаев  на производстве и профессиональных

заболеваний (0,2%).