Приложение 2 Подписной лист

Приложение 2

к Закону

Республики Северная Осетия-Алания

"О выборах депутатов Парламента

Республики Северная Осетия-Алания"

Подписной лист

Выборы депутатов Парламента Республики Северная Осетия-Алания
"____"___________ года
(дата голосования)

_________________________________________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением

_________________________________________________________________________

                (наименование  избирательного  объединения)

кандидатом в депутаты Парламента Республики Северная Осетия-Алания по

_________________________________________________________________________

                (наименование и номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество полностью)

родившегося___________________, работающего______________________________

           (число, месяц, год)                 (место основной работы

                                               (службы), должность

                                                   (род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                                (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7

Подписной лист заверяю:__________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (полностью), адрес места

_________________________________________________________________________

                       жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

                       или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                       лица, проводившего сбор подписей, его

                       собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат:________________________________________________________________