Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Республики Северная Осетия-Алания

от 10 ноября 1996 г. N 162

Подписной лист

     ____________________________________________________________________

     (Наименование общественного объединения, образовавшего инициативную

     группу; заполняется в соответствующем случае)

     /----------------------------------------------------------------\

     |Номер           |Дата       |Наименование избирательной комис - |

     |регистрационного|регистрации|сии, которая зарегистрировала ини- |

     |свидетельства   |           |циативную группу                   |

     |----------------+-----------+-----------------------------------|

     \----------------------------------------------------------------/

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

     референдума  Республики  Северная  Осетия-Алания   с   формулировкой

     вопроса (вопросов): ________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     /----------------------------------------------------------------\

     |п/|Фамилия, имя,|Дата  |Адрес     |Серия и номер|Дата   |Подпись|

     |п |отчество     |рожде-|места     |паспорта или |подписи|       |

     |  |             |ния   |жительства|заменяющего  |       |       |

     |  |             |      |          |его документа|       |       |

     |--+-------------+------+----------+-------------+-------+-------|

     |--+-------------+------+----------+-------------+-------+-------|

     |--+-------------+------+----------+-------------+-------+-------|

     |--+-------------+------+----------+-------------+-------+-------|

     |--+-------------+------+----------+-------------+-------+-------|

     |--+-------------+------+----------+-------------+-------+-------|

     \----------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

     ____________________________________________________________________

     место  жительства,  серия  и  номер  паспорта  или  заменяющего  его

     документа лица, собирающего подписи)

                                                         ________________

                                                         (Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы: ________________________________

                                         (фамилия,  имя,  отчество, дата

     ____________________________________________________________________

     рождения, место жительства, серия и  номер  паспорта или заменяющего

     его документа уполномоченного инициативной группы)

                                                         ________________

                                                         (Подпись и дата)