Приложение N 2. Карта углубленной диспансеризации 14 летних подростков

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения РСО-Алания

от 5 июля 2011 г. N 317 о/д

Карта углубленной диспансеризации 14 летних подростков

____________________________________________________________________

                    (наименование ЛПУ)

ФИО ________________________________________________________________

Пол: М, Ж (подчеркнуть)

Дата рождения _______________________________________________________

Осмотры специалистов:

N п/п	Специальность врача	Дата осмотра	Диагноз	Код по МКБ-10	Подпись
1.	Детский акушер-гинеколог
2.	Детский уролог-андролог
3.	Детский эндокринолог

Лабораторные и функциональные исследования:

N п/п	Перечень исследований	Дата исследования	Заключение	Подпись врача
1.	УЗИ органов репродуктивной системы
2.	УЗИ щитовидной железы
3.	УЗИ печени, почек, желчного пузыря
4.	ЭКГ

Группа здоровья _____________________________________________________

Врач-педиатр ________________________________________________________