Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку учета доходов и расчета среднедушевого

дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина

от личного подсобного хозяйства

по Республике Северная Осетия-Алания

/----------------------------------\

|Бланк заявления и все прилагаемые | В __________________________________

|к нему документы выдаются,        |       (наименование организации,

|оформляются и заверяются бесплатно| ____________________________________

\----------------------------------/ предоставляющей государственную

                                          социальную помощь)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     проживающего(ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     паспорт серия _______ N ___________,

                                     выдан ______________________________

                                              (наименование органа,

                                     ____________________________________

                                              выдавшего паспорт)

Заявление

В связи с трудной жизненной ситуацией прошу оказать государственную социальную помощь.

1. Семья (гражданин) относится к категории (нужное обозначить):

1.1.	Многодетная семья
1.2.	Неполная семья
1.3.	Семья, имеющая в своем составе инвалида(ов)
1.4.	Одинокие пенсионеры, одинокие супружеские пары пенсионного возраста
1.5.	Семья (гражданин), попавшая(ий) в экстремальную ситуацию (беженцы, вынужденные переселенцы)

2. В семье имеются социально уязвимые категории граждан (нужное обозначить):

2.1.	Неработающие инвалиды I и II группы
2.2.	Неработающие инвалиды с детства III группы
2.3.	Дети-инвалиды до 18 лет
2.4.	Дети (до 18 лет, а продолжающие обучение на дневных отделениях учебных заведений - до окончания учебы) одиноких матерей, вдов, вдовцов из многодетных семей: дети-сироты, находящиеся под опекой (попечительством), и дети, чьи родители лишены родительских прав
2.5.	Дети до 18 лет, страдающие заболеваниями крови и онкозаболеваниями
2.6.	Трудоспособные лица, осуществляющие в установленном законом порядке уход за инвалидами I группы, детьми-инвалидами до 18 лет, престарелыми гражданами старше 80 лет

3. В семье имеются (нужное обозначить):

3.1.	Неработающие инвалиды III группы
3.2.	Дети под опекой (попечительством)
3.3.	Приемные дети
3.4.	Дети военнослужащих срочной службы
3 5.	Дети из студенческой семьи, проживающей в общежитии

Прошу произвести расчет совокупного среднедушевого дохода семьи за период с __________________ по ______________ 20__ года.

4. Сообщаю сведения о составе семьи, заверенные по месту жительства:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, всех членов его семьи	Год рождения	Родственные отношения	Отметка об отношении к категории лиц, перечисленных в пунктах I, II заявления
---	----------------------	--------	-----------	----------------

5. Сообщаю сведения о доходах семьи (в рублях):

NN п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, всех членов его семьи	Место работы, учебы	Выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка	Социальные выплаты
				пенсии и доплаты к ним, стипендии	пособия, компенсационные, страховые выплаты
---	----------------	-------	-----------	---------	----------------

6. Сообщаю сведения о дополнительных доходах членов семьи (в рублях):

6.1. Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности
6.1.1.	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, гаражей), транспортных или иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов
6.1.2.	Доходы от личного подсобного хозяйства (25 % от годового дохода, полученного от доли продукции личного подсобного хозяйства, идущей на продажу). Справка о наличии личного подсобного хозяйства прилагается.
6.2. Другие доходы:
6.2.1.	Денежное довольствие, дополнительные выплаты и продовольственное обеспечение военнослужащих, сотрудников органов правоохранительной службы
6.2.2.	Единовременное пособие при увольнении военнослужащих, сотрудников органов правоохранительной службы
6.2.3.	Оплата работ по договорам
6.2.4.	Материальная помощь
6.2.5.	Авторские вознаграждения
6.2.6.	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы от крестьянского (фермерского) хозяйства
6.2.7.	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
6.2.8.	Получаемые алименты
6.2.9.	Проценты по банковским вкладам
6.2.10.	Наследуемые и подаренные денежные средства
6.2.11.	Денежные эквиваленты полученных льгот и социальных гарантий
6.2.12.	Прочие доходы

7. Сообщаю сведения о наличии в семье:

7.1.	Дополнительного жилья (дом, квартира, дача), адрес: __________________________________________, площадь _______ кв. м
7.2.	Автомобиля _____________________________, марка ________________________, год приобретения _______ выдан в пользование инвалиду (да, нет) ___________
7.3.	Гаража ___________________________________________

В случае возникновения изменений состава семьи, уровня дохода семьи и имущества, принадлежащего семье на праве собственности, обязуюсь в течение двух недель сообщить о них.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

                                        _______________ подпись заявителя

                                        "_______" ______________ 20___ г.

Заявление гр. ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) принято _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность и подпись лица, _________________________________________________________ принявшего документы) "___" _________ 200_ г. зарегистрировано под N __________ _______________ подпись заявителя "___" _________ 200_ г.

Расписка Заявление гр. ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) принято _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность и подпись лица, _________________________________________________________ принявшего документы) "___" ___________ 200_ г. зарегистрировано под N ________ _______________ подпись заявителя "___" _________ 200_ г.