Приложение N 3. Акт проверки, проведенной в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение N 3

к приказу МЗ РСО-Алания

от 5 февраля 2015 г. N 82 о/д

________________________ (место составления акта)

"___" __________ 20 ___ (дата составления акта) _______ ч. _______ мин. (время составления акта)

Акт
проверки, проведенной в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

N ______________

По адресу/адресам: _______________________________________________

__________________________________________________________________

                    (место проведения проверки)

На основании:

приказа Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания от " ____ " _________ 20 ___ г. N ________________

была проведена	проверка в отношении:
	(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

__________________________________________________________________

                 (наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"___" ____________ 20___ г. с ______ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность ______________ мин

"___" ____________ 20___ г. с ______ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность ______________ мин

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица)

Общая продолжительность проверки: ________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен: Министерством здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

__________________________________________________________________

             (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

__________________________________________________________________

  (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

__________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения ранее выданных поручений и предписаний Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания:

__________________________________________________________________

           (с указанием реквизитов выданных предписаний)

Нарушений не выявлено

__________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________      ________________________________

 (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного

                              представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________      ________________________________

 (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного

                              представителя юридического лица)

Прилагаемые к акту документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

                               ________________________

                                       (подпись)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, его уполномоченного представителя)

                       "___" __________ 20___ г.      ___________

                                                       (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)