Приложение 1. Подписной лист местного референдума

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Законом Республики Северная Осетия-Алания от 20 июня 2012 г. N 21-РЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону Республики

Северная Осетия-Алания

"О местном референдуме в

Республике Северная Осетия-Алания"

С изменениями и дополнениями от:

12 мая 2011 г., 20 июня 2012 г.

Подписной лист местного референдума

Республика Северная Осетия-Алания
	(наименование муниципального образования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного референдума по вопросу (вопросам):

(вопрос (вопросы) референдума)

N п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4

Подписной лист удостоверяю:
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению местного референдума, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного референдума:

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)