Приложение 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Законом Республики Северная Осетия-Алания от 20 июня 2012 г. N 21-РЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону

Республики Северная Осетия-Алания

"О выборах депутатов Парламента

Республики Северная Осетия-Алания"

С изменениями и дополнениями от:

6 июля 2007 г., 20 июня 2012 г.

Подписной лист

Выборы депутатов Парламента Республики Северная Осетия-Алания

"___" ____________ года
(дата голосования)

нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по _______________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации

_________________________________, (фамилия, имя, отчество)

родившегося

___________________________________________________, (дата рождения)

работающего

___________________________________________________, (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего: Республика Северная Осетия-Алания _____________________

(наименование района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4

Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ___________________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частями 3 и 4 статьи 37 Закона Республики Северная Осетия-Алания "О выборах депутатов Парламента Республики Северная Осетия-Алания" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.