Приложение N 5. Заявление на получение средств республиканского материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 26 декабря 2014 г. N 486 настоящее приложение изложено в новой редакции

Текст приложения в предыдущей редакции не приводится

Приложение N 5

С изменениями и дополнениями от:

26 декабря 2014 г.

________________________________________________________________

      (наименование органа, в который сдается заявление)

Заявление
на получение средств республиканского материнского (семейного) капитала
_______________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)

1. Документ, удостоверяющий личность: __________________________

         (наименование, серия и номер док-та, кем и когда выдан)

________________________________________________________________

2. Адрес места жительства: _____________________________________

                             (почтовый адрес места жительства)

________________________________________________________________

3. Телефон: ____________________________________________________

                          (домашний, мобильный)

Прошу предоставить мне средства Республиканского материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________

        (Ф.И.О., дата рождения (усыновления) ребенка)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

не лишались

лишались

(нужное отметить)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершал(а).

Об ответственности за предоставление ложных или недостоверных сведений предупрежден(а). За дачу ложных сведений несу полную ответственность в соответствии с законом.

Средства  республиканского   материнского (семейного)  капитала

прошу перевести _______________________________________________,

                      (наименование кредитного учреждения)

лицевой счет ___________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) паспорта родителей (усыновителей);

2) справка о составе семьи;

3) копия лицевого счета

"____" _____________ 20___ г.    _____________________________

                                      (подпись заявителя)

Заявление и документы гр. ____________________________________

                                          (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема документов

________________

(подпись специалиста)

______________

(Ф.И.О. специалиста)

----------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________

                                      (Ф.И.О.)