Приложение 4. Заявление об оказании государственной услуги "Предоставление социальной компенсации (субсидии) на приобретение жилья семьям при рождении трех и более детей одновременно в Республике Северная Осетия-Алания"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 16 августа 2016 г. N 299 настоящее приложение дополнено приложением 4

Приложение 4

к Административному регламенту

Министерства труда и социального развития

Республики Северная Осетия-Алания предоставления

государственной услуги "Назначение социальной

компенсации (субсидии) на приобретение жилья

семьям при рождении трех и более детей одновременно

в Республике Северная Осетия-Алания"

__________________________________________________________________
(наименование органа, в который сдается заявление)

Заявление
об оказании государственной услуги "Предоставление социальной компенсации (субсидии) на приобретение жилья семьям при рождении трех и более детей одновременно в Республике Северная Осетия-Алания"

Гр.
	(фамилия, имя, отчество полностью)

Статус:
	(мать, отец, лицо, их заменяющее)

Удостоверение личности:
	вид

серия _______ номер _________ Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)

Адрес фактического проживания

контактный телефон: домашний ______________________

мобильный ______________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________

ИНН ______________________________________

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

Ф.И.О.

Адрес

Документ, удостоверяющий личность

Документ, удостоверяющий полномочия

Прошу назначить социальную компенсацию (субсидию) на приобритение жилья в связи с рождением трех детей и более одновременно в соответствии с постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 12 апреля 2016 г. N 125 "О Порядке предоставления социальной компенсации (субсидии) на приобретение жилья семьям при рождении трех и более детей одновременно в Республике Северная Осетия-Алания".

Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество полностью	Дата рождения	Степень родства

Единовременную выплату прошу перевести
	(наименование п/отд.)

В случае выявления фактов сокрытия сведений, влияющих на право получения единовременной выплаты, согласна на взыскание выплаченной суммы в порядке, установленном действующим законодательством.

Достоверность сообщенных сведений и документов, в которых они содержатся, подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

Опись прилагаемых к заявлению документов

N п/п	Название документа
1.
2.
3.
4.
5.

"_____" _____________ 20____ г.

_________________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы

гр.
	(Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	_______________ (подпись специалиста)	_______________ (Ф.И.О. специалиста)

------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.
	(Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	____________________ (подпись специалиста)	___________________ (Ф.И.О. специалиста)

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии со ст. 6, ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями от 25 ноября, 27 декабря 2009 г.) обязательным условием автоматизированной обработки персональных данных является согласие субъекта персональных данных. Настоящим документом я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в рамках использования возможностей МФЦ либо Управления социальной защиты населения по _______ (далее УСЗН) и подтверждаю, что, предоставляя свое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Согласие дается мною для дальнейшего совершения любых действий в целях предоставления мне государственных услуг с использованием возможностей МФЦ либо УСЗН и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, адрес регистрации, паспортные данные, копии представленных мною документов и иная информация, относящаяся к моей личности, доступная, либо известная в любой конкретный момент времени МФЦ либо УСЗН. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для обеспечения возможности предоставления мне государственных услуг МФЦ либо УСЗН. Настоящим согласием я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, МФЦ либо УСЗН вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять им соответствующие документы, содержащие необходимую информацию. Также признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку моих персональных данных на основании настоящего согласия. Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается спустя 5 лет после окончании предоставления мне услуги либо по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.

"_____" _____________ 20____ г.

_________________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы

гр.
	(Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	___________________ (подпись специалиста)	_________________ (Ф.И.О. специалиста)