Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 18 августа 2014 г. N 285 настоящее приложение изложено в новой редакции
Текст приложения в предыдущей редакции не приводится
Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной компенсации,
установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3
Федерального закона "О денежном довольствии
военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"
военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы,
и членам их семей, пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным Фондом Российской Федерации
18 августа 2014 г.
Форма N 1
|
___________________________________________ (наименование должности руководителя) __________________________________________ (Ф.И.О.) От ________________________________________ (Ф.И.О. заявителя (полностью)) ___________________________________________ Адрес: ____________________________________ Телефон: __________________________________ |
Заявление
о выплате ежемесячной денежной компенсации
Удостоверение личности:
вид ____________________________________________________
серия и номер __________________________________________
дата выдачи ____________________________________________
кем выдан ______________________________________________
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию.
Выплату прошу производить через ______________________________
______________________________________________________________
(наименование организации Сбербанка, номер счета или
наименование организации почтовой связи)
Ежемесячную денежную компенсацию в иных учреждениях не получаю.
Обязуюсь извещать в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплаты ежемесячной компенсации. В случае выявления фактов скрытия сведений, влияющих на право получения компенсации или его размер, обязуюсь восстановить незаконно, выплаченные мне средства.
Об ответственности за предоставление ложных или недостоверных сведений предупрежден.
__________________________ _______________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
Опись прилагаемых к заявлению документов
N п/п |
Название документа |
|
1. |
Копия документа, удостоверяющая личность |
|
2. |
Копия справки МСЭ, подтверждающая факт установление инвалидности вследствие военной травмы |
|
3. |
Справка, подтверждающая факт получения пенсии в территориальном органе ПФР |
|
4. |
Копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя) |
|
5. |
Справка о том, что выплата указанной компенсации не производится другим пенсионным органом |
|
Согласие на обработку персональных данных
Заявление гр. _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя (полностью)
В соответствии со ст. 6, ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями от 25 ноября, 27 декабря 2009 г.) обязательным условием автоматизированной обработки персональных данных является согласие субъекта персональных данных.
Настоящим документом я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в рамках использования возможностей Многофункционального центра по предоставлению государственных (муниципальных) услуг по Затеречному району г. Владикавказ Республики Северная Осетия-Алания (далее - МФЦ) и подтверждаю, что, предоставляя свое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.
Согласие дается мною для дальнейшего совершения любых действий в целях предоставления мне государственных (муниципальных) услуг с использованием возможностей МФЦ и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, адрес и иная информация, относящаяся к моей личности, доступная, либо известная в любой конкретный момент времени МФЦ.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для обеспечения возможности предоставления мне государственных (муниципальных) услуг при помощи МФЦ.
Настоящим согласием я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в данных целях, передаче МФЦ принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, МФЦ вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку моих персональных данных на основании настоящего согласия.
Одновременно подтверждаю, что в полном объеме принимаю и не возражаю против регламента работы МФЦ, его уставных задач, тем самым не возражаю использовать все возможности МФЦ для получения мной государственных (муниципальных) услуг.
--------------------------------------------------------------
Расписка
Гр. __________________________________________________________
дата приема документов ___________ номер регистрации _________
специалист ___________________________________________________
Форма N 2
|
___________________________________________ (наименование должности руководителя) __________________________________________ (Ф.И.О.) От ________________________________________ (Ф.И.О. заявителя (полностью)) ___________________________________________ Адрес: ____________________________________ Телефон: __________________________________ |
Заявление
о выплате ежемесячной денежной компенсации
Удостоверение личности:
вид ____________________________________________________
серия и номер __________________________________________
дата выдачи ____________________________________________
кем выдан ______________________________________________
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию.
Выплату прошу производить через ______________________________
______________________________________________________________
(наименование организации Сбербанка, номер счета или
наименование организации почтовой связи)
Ежемесячную денежную компенсацию в иных учреждениях не получаю.
Одновременно сообщаю, что у __________________________ имеются
(Ф.И.О. погибшего (умершего)
другие члены семьи:
______________________________________________________________
N |
Степень родства |
Ф.И.О. членов семьи |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Обязуюсь извещать в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплаты ежемесячной компенсации. В случае выявления фактов скрытия сведений, влияющих на право получения компенсации(или) его размер, обязуюсь восстановить незаконно, выплаченные мне средства.
Об ответственности за предоставление ложных или недостоверных сведений предупрежден.
_______________________ ___________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
Опись прилагаемых к заявлению документов
N п/п |
Название документа |
|
1. |
Копия документа, удостоверяющая личность |
|
2. |
Копия документа, подтверждающая гибель (смерть) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, при исполнении им обязанностей военной службы |
|
3. |
Копия заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающая, что смерть военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы наступила вследствие военной травмы |
|
4. |
Копия свидетельства о смерти инвалида |
|
5. |
Копия свидетельства о заключении брака |
|
6. |
Копия свидетельства о рождении ребенка |
|
7. |
Копия справки МСЭ, подтверждающая установление инвалидности с детства, - для детей, достигших 18 лет |
|
8. |
Справка образовательного учреждения |
|
9. |
Копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя) |
|
10. |
Справка, подтверждающая факт получения пенсии в территориальном органе ПФР |
|
11. |
Справка, что выплата указанной компенсации не производится другим пенсионным органом |
|
Согласие на обработку персональных данных
Заявление гр. ___________________________________
Ф.И.О. заявителя (полностью)
В соответствии со ст. 6, ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями от 25 ноября, 27 декабря 2009 г.) обязательным условием автоматизированной обработки персональных данных является согласие субъекта персональных данных.
Настоящим документом я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в рамках использования возможностей Многофункционального центра по предоставлению государственных (муниципальных) услуг по Затеречному району г. Владикавказ Республики Северная Осетия-Алания (далее - МФЦ) и подтверждаю, что, предоставляя свое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.
Согласие дается мною для дальнейшего совершения любых действий в целях предоставления мне государственных (муниципальных) услуг с использованием возможностей МФЦ и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, адрес и иная информация, относящаяся к моей личности, доступная, либо известная в любой конкретный момент времени МФЦ.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для обеспечения возможности предоставления мне государственных (муниципальных) услуг при помощи МФЦ.
Настоящим согласием я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в данных целях, передаче МФЦ принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, МФЦ вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку моих персональных данных на основании настоящего согласия.
Одновременно подтверждаю, что в полном объеме принимаю и не возражаю против регламента работы МФЦ, его уставных задач, тем самым не возражаю использовать все возможности МФЦ для получения мной государственных (муниципальных) услуг.
--------------------------------------------------------------
Расписка
Гр. __________________________________________________________
дата приема документов ___________ номер регистрации _________
специалист ___________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.