Приложение N 4. Формы

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 18 августа 2014 г. N 285 настоящее приложение изложено в новой редакции

Текст приложения в предыдущей редакции не приводится

Приложение N 4

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по назначению ежемесячной денежной компенсации,

установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3

Федерального закона "О денежном довольствии

военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы,

и членам их семей, пенсионное обеспечение которых

осуществляется Пенсионным Фондом Российской Федерации

С изменениями и дополнениями от:

18 августа 2014 г.

Форма N 1

___________________________________________ (наименование должности руководителя) __________________________________________ (Ф.И.О.) От ________________________________________ (Ф.И.О. заявителя (полностью)) ___________________________________________ Адрес: ____________________________________ Телефон: __________________________________

Заявление
о выплате ежемесячной денежной компенсации

Удостоверение личности:

вид ____________________________________________________

серия и номер __________________________________________

дата выдачи ____________________________________________

кем выдан ______________________________________________

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию.

Выплату прошу производить через ______________________________

______________________________________________________________

   (наименование организации Сбербанка, номер счета или

         наименование организации почтовой связи)

Ежемесячную денежную компенсацию в иных учреждениях не получаю.

Обязуюсь извещать в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплаты ежемесячной компенсации. В случае выявления фактов скрытия сведений, влияющих на право получения компенсации или его размер, обязуюсь восстановить незаконно, выплаченные мне средства.

Об ответственности за предоставление ложных или недостоверных сведений предупрежден.

__________________________  _______________________

  (дата подачи заявления)     (подпись заявителя)

Опись прилагаемых к заявлению документов

N п/п	Название документа
1.	Копия документа, удостоверяющая личность
2.	Копия справки МСЭ, подтверждающая факт установление инвалидности вследствие военной травмы
3.	Справка, подтверждающая факт получения пенсии в территориальном органе ПФР
4.	Копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя)
5.	Справка о том, что выплата указанной компенсации не производится другим пенсионным органом

Согласие на обработку персональных данных

Заявление гр. _________________________________________

                    (Ф.И.О. заявителя (полностью)

В соответствии со ст. 6, ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями от 25 ноября, 27 декабря 2009 г.) обязательным условием автоматизированной обработки персональных данных является согласие субъекта персональных данных.

Настоящим документом я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в рамках использования возможностей Многофункционального центра по предоставлению государственных (муниципальных) услуг по Затеречному району г. Владикавказ Республики Северная Осетия-Алания (далее - МФЦ) и подтверждаю, что, предоставляя свое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Согласие дается мною для дальнейшего совершения любых действий в целях предоставления мне государственных (муниципальных) услуг с использованием возможностей МФЦ и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, адрес и иная информация, относящаяся к моей личности, доступная, либо известная в любой конкретный момент времени МФЦ.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для обеспечения возможности предоставления мне государственных (муниципальных) услуг при помощи МФЦ.

Настоящим согласием я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в данных целях, передаче МФЦ принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, МФЦ вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку моих персональных данных на основании настоящего согласия.

Одновременно подтверждаю, что в полном объеме принимаю и не возражаю против регламента работы МФЦ, его уставных задач, тем самым не возражаю использовать все возможности МФЦ для получения мной государственных (муниципальных) услуг.

--------------------------------------------------------------

Расписка

Гр. __________________________________________________________

дата приема документов ___________ номер регистрации _________

специалист ___________________________________________________

Форма N 2

___________________________________________ (наименование должности руководителя) __________________________________________ (Ф.И.О.) От ________________________________________ (Ф.И.О. заявителя (полностью)) ___________________________________________ Адрес: ____________________________________ Телефон: __________________________________

Заявление
о выплате ежемесячной денежной компенсации

Удостоверение личности:

вид ____________________________________________________

серия и номер __________________________________________

дата выдачи ____________________________________________

кем выдан ______________________________________________

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию.

Выплату прошу производить через ______________________________

______________________________________________________________

   (наименование организации Сбербанка, номер счета или

         наименование организации почтовой связи)

Ежемесячную денежную компенсацию в иных учреждениях не получаю.

Одновременно сообщаю, что у __________________________ имеются

                           (Ф.И.О. погибшего (умершего)

другие члены семьи:

______________________________________________________________

N	Степень родства	Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения

Обязуюсь извещать в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплаты ежемесячной компенсации. В случае выявления фактов скрытия сведений, влияющих на право получения компенсации(или) его размер, обязуюсь восстановить незаконно, выплаченные мне средства.

Об ответственности за предоставление ложных или недостоверных сведений предупрежден.

_______________________  ___________________

(дата подачи заявления)  (подпись заявителя)

Опись прилагаемых к заявлению документов

N п/п	Название документа
1.	Копия документа, удостоверяющая личность
2.	Копия документа, подтверждающая гибель (смерть) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, при исполнении им обязанностей военной службы
3.	Копия заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающая, что смерть военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы наступила вследствие военной травмы
4.	Копия свидетельства о смерти инвалида
5.	Копия свидетельства о заключении брака
6.	Копия свидетельства о рождении ребенка
7.	Копия справки МСЭ, подтверждающая установление инвалидности с детства, - для детей, достигших 18 лет
8.	Справка образовательного учреждения
9.	Копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя)
10.	Справка, подтверждающая факт получения пенсии в территориальном органе ПФР
11.	Справка, что выплата указанной компенсации не производится другим пенсионным органом

Согласие на обработку персональных данных

Заявление гр. ___________________________________

                 Ф.И.О. заявителя (полностью)

В соответствии со ст. 6, ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями от 25 ноября, 27 декабря 2009 г.) обязательным условием автоматизированной обработки персональных данных является согласие субъекта персональных данных.

Настоящим документом я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в рамках использования возможностей Многофункционального центра по предоставлению государственных (муниципальных) услуг по Затеречному району г. Владикавказ Республики Северная Осетия-Алания (далее - МФЦ) и подтверждаю, что, предоставляя свое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Согласие дается мною для дальнейшего совершения любых действий в целях предоставления мне государственных (муниципальных) услуг с использованием возможностей МФЦ и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, адрес и иная информация, относящаяся к моей личности, доступная, либо известная в любой конкретный момент времени МФЦ.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для обеспечения возможности предоставления мне государственных (муниципальных) услуг при помощи МФЦ.

Настоящим согласием я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в данных целях, передаче МФЦ принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, МФЦ вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку моих персональных данных на основании настоящего согласия.

Одновременно подтверждаю, что в полном объеме принимаю и не возражаю против регламента работы МФЦ, его уставных задач, тем самым не возражаю использовать все возможности МФЦ для получения мной государственных (муниципальных) услуг.

--------------------------------------------------------------

Расписка

Гр. __________________________________________________________

дата приема документов ___________ номер регистрации _________

специалист ___________________________________________________