Приложение 4. Заявление об оказании государственной услуги "Назначение единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 16 августа 2016 г. N 299 настоящее приложение дополнено приложением 4

Приложение 4

к Административному регламенту

Министерства труда и социального развития

Республики Северная Осетия-Алания предоставления

государственной услуги "Назначение единовременного

пособия беременной жене военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву"

_______________________________________________________________
(наименование органа, в который сдается заявление)

Заявление
об оказании государственной услуги "Назначение единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву"

гр.
	(фамилия, имя, отчество полностью)

Статус:
	(мать, отец, лицо, их заменяющее)

Удостоверение личности:
	(вид)

серия _______ номер _______________ Дата выдачи ________________

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)

Адрес фактического проживания

контактный телефон: домашний ___________ мобильный _____________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________

ИНН ______________________________________

Сведения о законном представителе или доверенном лице:

Ф.И.О.

Адрес

Документ, удостоверяющий личность

Документ, удостоверяющий полномочия

Прошу назначить единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей".

Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество полностью	Дата рождения	Степень родства

Единовременное пособие прошу перевести
	(наименование п/отд.)

В случае выявления фактов сокрытия сведений, влияющих на право получения пособия, согласна на взыскание выплаченной суммы в порядке, установленном действующим законодательством.

Достоверность сообщенных сведений и документов, в которых они содержатся, подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

Опись прилагаемых к заявлению документов

N п/п	Название документа
1.
2.
3.
4.
5.

"____" ____________ 20____ г.

_________________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы

гр.
	(Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	_________________ (подпись специалиста)	________________ (Ф.И.О. специалиста)

------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.
	(Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	_________________ (подпись специалиста)	________________ (Ф.И.О. специалиста)

Согласие на обработку персональных данных

гр.
	(фамилия, имя, отчество полностью)

В соответствии со ст. 6, ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями от 25 ноября, 27 декабря 2009 г.) обязательным условием автоматизированной обработки персональных данных является согласие субъекта персональных данных.

Настоящим документом я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в рамках использования возможностей Управления социальной защиты населения по Указать район (далее - УСЗН) и подтверждаю, что, предоставляя свое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Согласие дается мною для дальнейшего совершения любых действий в целях предоставления мне государственных услуг с использованием возможностей УСЗН и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, адрес регистрации, паспортные данные, копии представленных мною документов