Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 16 августа 2016 г. N 299 настоящее приложение дополнено приложением 4
Приложение 4
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Северная Осетия-Алания предоставления
государственной услуги "Назначение ежемесячного
пособия на ребенка военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву"
_______________________________________________________________
(наименование органа, в который сдается заявление)
Заявление
об оказании государственной услуги "Назначение ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву"
гр. | |
|
(фамилия, имя, отчество полностью) |
Статус: | |
|
(мать, отец, лицо, их заменяющее) |
Удостоверение личности: | |
|
(вид) |
серия _______ номер _______________ Дата выдачи __________________________
Кем выдан |
|
Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) | |
|
|
Адрес фактического проживания |
|
контактный телефон: домашний _____________ мобильный ____________________
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________
ИНН ______________________________________
Сведения о законном представителе или доверенном лице:
Ф.И.О. |
|
Адрес |
|
Документ, удостоверяющий личность | |
|
|
Документ, удостоверяющий полномочия | |
|
|
Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей".
Моя семья состоит из:
Фамилия, имя, отчество полностью |
Дата рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ежемесячное пособие прошу переводить | |
|
(наименование банка) |
лицевой счет _____________________________________________________.
В случае выявления фактов сокрытия сведений, влияющих на право получения пособия, согласна на взыскание выплаченной суммы в порядке, установленном действующим законодательством.
Достоверность сообщенных сведений и документов, в которых они содержатся, подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.
Опись прилагаемых к заявлению документов
N п/п |
Название документа |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
"____" ____________ 20____ г. |
_________________________ (подпись заявителя) |
Заявление и документы
гр. | |
|
(Ф.И.О.) |
Регистрационный номер заявления |
Принял |
||
Дата приема документов |
____________________ (подпись специалиста) |
____________________ (Ф.И.О. специалиста) |
|
|
------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------
(линия отреза) |
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. | |
|
(Ф.И.О.) |
Регистрационный номер заявления |
Принял |
||
Дата приема документов |
___________________ (подпись специалиста) |
___________________ (Ф.И.О. специалиста) |
|
|
Согласие на обработку персональных данных
гр. | |
|
(фамилия, имя, отчество полностью) |
В соответствии со ст. 6, ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями от 25 ноября, 27 декабря 2009 г.) обязательным условием автоматизированной обработки персональных данных является согласие субъекта персональных данных.
Настоящим документом я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в рамках использования возможностей Управления социальной защиты населения по Указать район (далее - УСЗН) и подтверждаю, что, предоставляя свое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.
Согласие дается мною для дальнейшего совершения любых действий в целях предоставления мне государственных услуг с использованием возможностей УСЗН и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, адрес регистрации, паспортные данные, копии представленных мною документов и иная информация, относящаяся к моей личности, доступная, либо известная в любой конкретный момент времени УСЗН.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для обеспечения возможности предоставления мне государственных услуг УСЗН.
Настоящим согласием я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, УСЗН вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять им соответствующие документы, содержащие необходимую информацию. Также признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку моих персональных данных на основании настоящего согласия.
Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается спустя 5 лет после окончании предоставления мне услуги либо по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.
"____" ____________ 20____ г. |
_________________________ (подпись заявителя) |
Заявление и документы
гр. | |
|
(Ф.И.О.) |
Регистрационный номер заявления |
Принял |
||
Дата приема документов |
__________________ (подпись специалиста) |
__________________ (Ф.И.О. специалиста) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.