Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 26 декабря 2014 г. N 486 настоящее приложение изложено в новой редакции
Текст приложения в предыдущей редакции не приводится
Приложение N 4
___________________________________________________________
(наименование органа, в который сдается заявление)
Заявление
об оказании государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной выплаты на обеспечение горячими завтраками учащихся подготовительных классов и 1-4 классов образовательных организаций"
26 декабря 2014 г.
Гр. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Статус: ________________________________________________________
(мать, отец, лицо, их заменяющее)
Удостоверение личности: ________________________________________
вид
серия ____ номер _________ Дата выдачи _________________________
Кем выдан ______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) ____
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Адрес фактического проживания __________________________________
контактный телефон: домашний __________________________
мобильный _____________________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________
ИНН ______________________________________
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей) в соответствии с постановлением Правительства РСО-Алания от 7 февраля 2014 г. N 43 "О предоставлении дополнительных мер социальной поддержки малообеспеченным семьям"
Ф.И.О. ребенка |
Дата рождения |
Место учебы |
класс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
получающего(их) (не получающего(их)) государственное адресное ежемесячное пособие.
_____________________
нужное подчеркнуть
Ежемесячную денежную выплату прошу переводить _________________,
(наименование банка)
лицевой счет __________________________________________________.
Заявление и документы
гр. ____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Регистрационный номер заявления |
Принял |
||
Дата приема документов |
_________________ (подпись специалиста) |
________________ (Ф.И.О. специалиста) |
|
|
----------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Регистрационный номер заявления |
Принял |
||
Дата приема документов |
_________________ (подпись специалиста) |
________________ (Ф.И.О. специалиста) |
|
|
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь сообщить в УСЗН по _________________ району либо в ГБУ РСО-Алания "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) в течение месяца с даты наступления соответствующих обстоятельств. В случае выявления фактов сокрытия сведений, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты, согласен на взыскание выплаченной суммы в порядке, установленном действующим законодательством.
Достоверность сообщенных сведений и документов, в которых они содержатся, подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.
Опись прилагаемых к заявлению документов
N п/п |
Название документа |
1. |
|
2. |
|
3. |
|
4. |
|
5. |
|
6. |
|
7. |
|
Согласие на обработку персональных данных
Гр. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
В соответствии со ст. 6, ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями от 25 ноября, 27 декабря 2009 г.) обязательным условием автоматизированной обработки персональных данных является согласие субъекта персональных данных.
Настоящим документом я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в рамках использования возможностей Управления социальной защиты населения по УКАЗАТЬ РАЙОН (далее - УСЗН) и подтверждаю, что, предоставляя свое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.
Согласие дается мною для дальнейшего совершения любых действий в целях предоставления мне государственных услуг с использованием возможностей УСЗН и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, адрес регистрации, паспортные данные, копии представленных мною документов и иная информация, относящаяся к моей личности, доступная, либо известная в любой конкретный момент времени УСЗН.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для обеспечения возможности предоставления мне государственных услуг УСЗН.
Настоящим согласием я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, УСЗН вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять им соответствующие документы, содержащие необходимую информацию. Также признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку моих персональных данных на основании настоящего согласия.
Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается спустя 5 лет после окончании предоставления мне услуги либо по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.
"___" __________ 20___ г. _________________________
(подпись заявителя)
Расписка о приеме документов
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам |
____________________ (подпись специалиста) |
|
____________________ (Ф.И.О. специалиста) |
----------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Я ознакомлен с тем, что:
обязан в течение одного месяца сообщить об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты (изменение состава семьи, места постоянного жительства, изменение доходов членов семьи, другое);
в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в порядке, установленном действующим законодательством;
ежегодно предоставлять заявление на выплату и справку об учебе в образовательной организации на каждого ребенка.
Предупрежден(а) об ответственности за достоверность предоставленных мною сведений, а также документов, в которых они содержатся.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.