Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 22 июня 2012 г. N 197 "Об утверждении административных регламентов Министерства образования и науки Республики Северная Осетия-Алания по предоставлению государственных услуг и исполнению государственной функции"
- Административный регламент Министерства образования и науки Республики Северная Осетия-Алания по предоставлению государственной услуги "Лицензирование образовательной деятельности расположенных на территории Республики Северная Осетия-Алания образовательных учреждений (за исключением образовательных учреждений, полномочия по лицензированию которых осуществляет федеральный орган исполнительной власти в сфере образования) и организаций, структурные подразделения которых осуществляют реализацию программ профессиональной подготовки"
- Приложение N 1. Формы заявлений, подаваемых в связи с предоставлением государственной услуги
Приложение N 1. Формы заявлений, подаваемых в связи с предоставлением государственной услуги
Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства образования и науки
Республики Северная Осетия-Алания
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование
образовательной деятельности
расположенных на территории
Республики Северная Осетия-Алания
образовательных учреждений
(за исключением образовательных
учреждений, полномочия по
лицензированию которых
осуществляет федеральный орган
исполнительной власти в сфере
образования) и организаций,
структурные подразделения которых
осуществляют реализацию программ
профессиональной подготовки"
Формы заявлений,
подаваемых в связи с предоставлением государственной услуги
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Заявление
о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности
Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на
право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в
соответствии с его уставом: _______________________________________________
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его
уставом: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________ _______
Место нахождения соискателя лицензии: _____________________________________
____________________________________________________________________ _______
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала
соискателя лицензии (при лицензировании филиала): _________________________
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ___________________
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
____________________________________________________________________ _______
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц: __________________________
____________________________________________________________________ _______
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в
Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________ _______
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица,
реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по
месту нахождения филиала)
Прошу выдать лицензию по следующим образовательным программам:
Основные общеобразовательные программы
|
N п/п |
Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность |
Нормативный срок освоения |
Планируемая численность обучающихся, воспитанников |
Наличие действующей лицензии (да/нет) |
||||
|
всего <*> |
в том числе по формам получения образования (из графы 4) |
|||||||
|
очная |
очно-заочная (вечерняя) |
заочная |
экстернат |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
Полное наименование соискателя лицензии |
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.
Дополнительные образовательные программы
|
N п/п |
Наименование дополнительной общеобразовательной программы |
Планируемая численность обучающихся |
Наличие действующей лицензии (да/нет) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
Полное наименование соискателя лицензии |
|
|
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения |
|
|
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
Основные профессиональные образовательные программы
|
N п/п |
Код (шифр) |
Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии) |
Уровень (ступень) образования |
Профессия, квалификация (степень, разряд) |
Нормативный срок освоения |
Планируемая численность обучающихся |
Наличие действующей лицензии (да/нет) |
|||||
|
всего <*> |
в том числе по формам получения образования (из графы 8) |
|||||||||||
|
код |
наименование |
очная |
очно-заочная (вечерняя) |
заочная |
экстернат |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
Полное наименование соискателя лицензии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.
Дополнительные профессиональные образовательные программы
|
N п/п |
Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы |
Вид дополнительного профессионального образования, вид обучения <*> |
Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональному, среднему профессиональному, высшему профессиональному) |
Срок освоения |
Планируемая численность обучающихся |
Наличие действующей лицензии (да/нет) |
||||
|
всего |
в том числе (из графы 6) |
|||||||||
|
с отрывом от работы |
без отрыва от работы |
с частичным отрывом от работы |
по индивидуальным формам обучения |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
Полное наименование соискателя лицензии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Указывается для программ повышения квалификации.
Программы профессиональной подготовки
|
N п/п |
Код профессии |
Наименование профессии |
Диапазон тарифных разрядов (классов, групп) |
Для лиц, ранее не имевших профессии |
Планируемая численность обучающихся |
Наличие действующей лицензии (да/нет) |
|
|
минимальный срок обучения в месяцах |
присваиваемый квалификационный разряд |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
Полное наименование соискателя лицензии |
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения |
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): _________________
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии): ___________________________________________________
Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ___________________
Дата заполнения "____" ______________ 20__ г.
__________________________________ _________ ____________________________
(руководитель соискателя лицензии) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
СОГЛАСОВАНО
____________________________________ _________ __________________________
(учредитель(и) соискателя лицензии: (подпись) (фамилия, имя, отчество)
полное наименование, адрес
юридического лица; Ф.И.О. и место
жительства физических лиц) М.П.
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на право ведения образовательной деятельности
Полное и сокращенное (при наличии) наименования лицензиата в соответствии с
его уставом:
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с его уставом: ____
____________________________________________________________________ _______
Место нахождения лицензиата: ______________________________________________
____________________________________________________________________ _______
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала
лицензиата (при лицензировании филиала): __________________________________
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ___________________
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
____________________________________________________________________ _______
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц: __________________________
____________________________________________________________________ _______
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: ______
____________________________________________________________________ _______
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица,
реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по
месту нахождения филиала)
Прошу переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление образовательной деятельности
(подчеркнуть нужное):
дополнив его сведениями об адресах мест осуществления образовательной
деятельности:
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
(новые адреса мест осуществления образовательной деятельности)
указав в нем новое наименование лицензиата / место нахождения лицензиата /
наименование места нахождения лицензиата / наименование адреса места
осуществления образовательной деятельности лицензиата / наименование
реализуемой образовательной программы:
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
(новое наименование лицензиата / место нахождения лицензиата / наименование
места нахождения лицензиата / наименование адреса места осуществления
образовательной деятельности лицензиата / наименование реализуемой
образовательной программы)
исключив из него адрес места осуществления образовательной деятельности /
нереализуемую образовательную программу:
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
(наименование исключаемого из документа, подтверждающего наличие лицензии,
адреса места осуществления образовательной деятельности и дата фактического
прекращения образовательной деятельности по данному адресу / наименование
нереализуемой образовательной программы)
в связи с возникновением образовательного учреждения (иной организации) в
форме слияния юридических лиц / реорганизацией лицензиата в форме
присоединения к нему юридического лица / реорганизацией лицензиата в форме
преобразования;
дополнив его сведениями о филиале(ах) лицензиата:
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
(наименование филиала(ов)
дополнив его сведениями об образовательных программах:
Основные общеобразовательные программы
|
N п/п |
Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность |
Нормативный срок освоения |
Планируемая численность обучающихся, воспитанников |
Наличие действующей лицензии (да/нет) |
||||
|
всего <*> |
в том числе по формам получения образования (из графы 4) |
|||||||
|
очная |
очно-заочная (вечерняя) |
заочная |
экстернат |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
Полное наименование лицензиата |
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полное наименование филиала лицензиата с указанием места нахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.
Дополнительные образовательные программы
|
N п/п |
Наименование дополнительной общеобразовательной программы |
Планируемая численность обучающихся |
Наличие действующей лицензии (да/нет) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
Полное наименование лицензиата |
|
|
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Полное наименование филиала лицензиата с указанием места нахождения |
|
|
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
Основные профессиональные образовательные программы
|
N п/п |
Код (шифр) |
Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии) |
Уровень (ступень) образования |
Профессия, квалификация (степень, разряд) |
Нормативный срок освоения |
Планируемая численность обучающихся |
Наличие действующей лицензии (да/нет) |
|||||
|
всего <*> |
в том числе по формам получения образования (из графы 8) |
|||||||||||
|
код |
наименование |
очная |
очно-заочная (вечерняя) |
заочная |
экстернат |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
Полное наименование лицензиата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полное наименование филиала лицензиата с указанием места нахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.
Дополнительные профессиональные образовательные программы
|
N п/п |
Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы |
Вид дополнительного профессионального образования, вид обучения <*> |
Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональному, среднему профессиональному, высшему профессиональному) |
Срок освоения |
Планируемая численность обучающихся |
Наличие действующей лицензии (да/нет) |
||||
|
всего |
в том числе (из графы 6) |
|||||||||
|
с отрывом от работы |
без отрыва от работы |
с частичным отрывом от работы |
по индивидуальным формам обучения |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
Полное наименование лицензиата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полное наименование филиала лицензиата с указанием места нахождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Указывается для программ повышения квалификации.
Программы профессиональной подготовки
|
N п/п |
Код профессии |
Наименование профессии |
Диапазон тарифных разрядов (классов, групп) |
Для лиц, ранее не имевших профессии |
Планируемая численность обучающихся |
Наличие действующей лицензии (да/нет) |
|
|
минимальный срок обучения в месяцах |
присваиваемый квалификационный разряд |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
Полное наименование лицензиата |
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полное наименование филиала лицензиата с указанием места нахождения |
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
Сведения, подтверждающие соответствие образовательной деятельности
лицензионным требованиям, содержатся в справке (прилагается в установленных
законом случаях).
Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии): __________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата (при лицензировании филиала) (при
наличии): _________________________________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата (при лицензировании филиала)
(при наличии): ____________________________________________________________
Банковские реквизиты лицензиата (при наличии): ____________________________
Дата заполнения "____" ______________ 20__ г.
___________________________ ___________ _________________________________
(руководитель лицензиата) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
СОГЛАСОВАНО
__________________________________ _________ ____________________________
(учредитель(и) лицензиата: (подпись) (фамилия, имя, отчество)
полное наименование, адрес
юридического лица; Ф.И.О. и место
жительства физических лиц) М.П.
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Заявление
о выдаче дубликата/копии (выбрать нужное) документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление образовательной деятельности
Полное и сокращенное (при наличии) наименования лицензиата в соответствии с
его уставом:
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
Место нахождения лицензиата: ______________________________________________
____________________________________________________________________ _______
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
____________________________________________________________________ _______
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
Прошу выдать дубликат / копию (выбрать нужное) документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление образовательной деятельности, серии _____
N _____________ (регистрационный N _________ от _______________), выданного
____________________________________________________________________ _______
(кем выдан документ, подтверждающий наличие лицензии)
Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии): __________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _________________________
Банковские реквизиты лицензиата (при наличии): ____________________________
Дата заполнения "____" ______________ 20__ г.
_____________________________ ___________ _______________________________
(руководитель лицензиата) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий
Прошу предоставить сведения из реестра лицензий Республики Северная
Осетия-Алания о лицензии серии ____________ N ____________ (регистрационный
N _________ от ___________________), выданной _____________________________
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ ______.
(серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи лицензии, наименование
лицензиата и (или) иные сведения, позволяющие идентифицировать лицензию и
(или) лицензиата в реестре лицензий)
Дата заполнения "_____" ______________ 20__ г.
____________________________________ _________ __________________________
(заявитель: (подпись) (фамилия, имя, отчество)
полное наименование, почтовый адрес
юридического лица; Ф.И.О. и место
жительства физического лица) М.П.