Приложение 1. Подписной лист местного референдума

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 26 марта 2018 г. - Закон Республики Северная Осетия-Алания от 12 марта 2018 г. N 17-РЗ

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Закону Республики Северная Осетия-Алания
"О местном референдуме в Республике
Северная Осетия-Алания"
(с изменениями от 12 мая 2011 г., 20 июня 2012 г., 12 марта 2018 г.)

Подписной лист
местного референдума

Республика Северная Осетия-Алания

_________________________________________________________

          (наименование муниципального образования) (1)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного референдума по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________

              (вопрос (вопросы) местного референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства (2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

       жительства (2), серия и номер паспорта или документа,

   заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,

     наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

         осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного референдума:

_________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись

                        и дата ее внесения)

_________________________________________________________

 (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной

  группе по проведению местного референдума, дата его выдачи и

   наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

(1) Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.