Приложение 3. Акт материально-бытового обследования условий проживания заявителя

Приложение 3

к Правилам назначения и выплаты

государственной социальной помощи

на основе социального контракта

(форма)

Регистрационный N "___"_______________ 20___ года

Утверждаю директор комплексного центра социального обслуживания населения по _________________________________ району ___________________________________________ (Ф.И.О.) "___"_______________ 20___ года

Акт
материально-бытового обследования условий проживания заявителя

Ф.И.О. _________________________________________________________________________ __

Дата рождения, паспортные данные __________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Адрес, телефон регистрации ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Адрес, телефон фактического проживания ____________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Вид пенсии, размер пенсии ________________________________________________________

Категории _______________________________________________________________________

Пользуется мерами социальной поддержки как ________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Наличие автотранспорта, подсобного хозяйства, хозяйственных построек и т.д. _____________

____________________________________________________________________ ____________

Другие источники доходов __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Образование, трудовой стаж, профессия, последнее место работы, дата выхода на пенсию

____________________________________________________________________ _____________

Состояние здоровья _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Может ли обслуживать себя полностью, частично, лежачий (нужное подчеркнуть).

Лечебно-профилактическое учреждение, в котором обслуживается _________________________

____________________________________________________________________ ______________

Ф.И.О. участкового врача ____________________________________________________________

Характеристика жилищно-бытовых условий _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Близкие родственники, обязанные содержать по закону __________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Морально-психологический климат в семье _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Помощь, в которой нуждается ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Дополнительная информация ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

С актом обследования ознакомлен, согласен на использование информации в моих интересах с соблюдением положений Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Ф.И.О. _________________________________________ Подпись ___________________________

Ф.И.О. работников, составивших акт:

1. ___________________________________________________ _________________________

                                                       подпись

2. ___________________________________________________ _________________________

                                                       подпись

Дата составления акта обследования "___"__________________ 20___ года

Заключение заведующего отделением

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

"___"_________________20___ г. Ф.И.О. ________________________ ____________________

                                                          подпись