Приложение 1. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 1

к Правилам назначения и выплаты

государственной социальной помощи

на основе социального контракта

(форма)

В Комплексный центр

социального обслуживания населения

по ________________________________ району

гр. ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _________ номер _____________

Выдан: дата _______________________________

кем выдан ________________________________

постоянно зарегистрированной (-ого) по адресу:

__________________________________________

временно зарегистрированной (-ого) по адресу

__________________________________________

с _____________ 20___ г. по___________ 20___ г.

телефон дом. ______________________________

телефон моб. ______________________________

Заявление
о назначении и выплате государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу заключить со мной социальный контракт, назначить и выплатить государственную социальную помощь в виде пособия на основании социального контракта на мероприятие (выделить одно мероприятие) по:

а) поиску работы;

б) осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;

в) ведению личного подсобного хозяйства;

г) осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации.

Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального контракта:

1. ________________________________________________ _________________________

                                                   (подпись)

2. ________________________________________________ _________________________

                                                   (подпись)

3. ________________________________________________ _________________________

                                                   (подпись)

4. ________________________________________________ _________________________

                                                   (подпись)

5. ________________________________________________ _________________________

                                                   (подпись)

О семейном и материально-бытовом положении сообщаю следующие данные:

Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных по одному адресу
Ф.И.О.	год рождения	родственные отношения	основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	образование (для лиц старше 15 лет)
		заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

Примечание: в таблице следует указать данные всех членов семьи, включая несовершеннолетних детей.

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: ___________ кв. м; форма собственности: _____________; число комнат ________.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть).

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. подчеркнуть).

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащим членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	ФИО члена семьи, являющегося собственником имущества

Состояние здоровья членов семьи:

Заявитель __________________________________________________________________

Супруг (супруга) _____________________________________________________________

Дети _______________________________________________________________________

Другие родственники _________________________________________________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления.

________________________ ______________________________ ____________________

           (дата)              (Ф.И.О.)               (подпись)

Предупрежден (на) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи на основании социального контракта. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями комплексного центра социального обслуживания населения, управления социальной защиты населения или членов Межведомственной комиссии по рассмотрению обращений граждан об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта не возражаю.

Согласен(на) на обработку предоставленных мною персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении Министерства труда и социального развития Республики Северная Осетия-Алания, Межведомственной комиссии по рассмотрению обращений граждан об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

Согласие на обработку персональных данных членов семьи:

1. _____________________________________________ _________________________

                                                 (подпись)

2. _____________________________________________ _________________________

                                                 (подпись)

3. _____________________________________________ _________________________

                                                 (подпись)

4. _____________________________________________ _________________________

                                                 (подпись)

Прилагаю к заявлению документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Дата ______________________Подпись заявителя

________________________________________________

                  (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________________________________

в количестве ________________ шт. принял ______________________________________

Ф.И.О., тел.: __________________________________________________________________

Дата приема заявления ___________________________

Подпись ответственного лица ________________________________.