Приложение N 1. Заявление о предоставлении сертификата на оплату услуг по социальной реабилитации и ресоциализации гражданину, потребляющему психоактивные вещества в немедицинских целях и прошедшему лечение от наркотической зависимости

Информация об изменениях:

Приложение 55 дополнено приложением 1 с 13 июня 2021 г. - Постановление Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 27 мая 2021 г. N 144

Приложение N 1

В Министерство труда и социального развития Республики Северная Осетия - Алания

от _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

_________________, _______________________,

(дата рождения гражданина) (документ, подтверждающий регистрация

гражданина в системе индивидуального

персонифицированного учета)

__________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

________________________________________,

на территории Российской Федерации)

________________________________________.

(контактный телефон, e-mail (при наличии)

Заполнить законным представителям (при наличии)

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование

государственного органа, органа местного самоуправления,

общественного объединения, представляющих интересы гражданина

_________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

_________________________________________

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

_________________________________________

личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения

государственного органа, органа местного самоуправления,

общественного объединения)

Заявление
о предоставлении сертификата на оплату услуг по социальной реабилитации и ресоциализации гражданину, потребляющему психоактивные вещества в немедицинских целях и прошедшему лечение от наркотической зависимости

Прошу предоставить мне,______________________________, сертификат на оплату услуг по социальной реабилитации и ресоциализации, оказываемые__________________

___________________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаю документы в соответствии с Порядком предоставления сертификатов на оплату услуг по социальной реабилитации и ресоциализации совершеннолетних лиц, потребляющих психоактивные вещества в немедицинских целях, утвержденным постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 13 сентября 2016 г. N 324 "О мерах социальной поддержки лиц, потребляющих психоактивные вещества в немедицинских целях".

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:

______________________________

(согласен/не согласен)

____________ (_______________________) "___" _____________ г.

(подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения заявления)

____________________