Приложение 1. Заявление о назначении единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие Чернобыльской катастрофы

Информация об изменениях:

Приложение 53 дополнено приложением 1 с 13 июня 2021 г. - Постановление Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 27 мая 2021 г. N 144

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления Министерством труда и

социального развития Республики Северная

Осетия-Алания государственной услуги по

назначению единовременной компенсации

семьям, потерявшим кормильца вследствие

чернобыльской катастрофы

Форма заявления о назначении единовременной

компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Министерства труда и социального развития

Республики Северная Осетия-Алания)

Заявление
о назначении единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие Чернобыльской катастрофы

1. Сведения о заявителе:

Я,
	(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

Статус: __________________________________________________

Адрес места жительства:
Адрес места пребывания:
Адрес места фактического проживания:
Номер телефона:
Электронная почта:
Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета:
Принадлежность к гражданству

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения		Срок действия документа

2. Сведения о представителе (доверенном лице):
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, доверенного лица)
Адрес места жительства:
Адрес места пребывания:
Адрес места фактического проживания:
Номер телефона:
Электронная почта:

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия документа

3. Прошу назначить единовременную компенсацию по потере кормильца вследствие Чернобыльской катастрофы

В случае выявления фактов сокрытия сведений, влияющих на право назначения единовременной компенсации и (или) ее размер, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне средства.

Я поставлен(а) в известность о том, что территориальный орган Министерства труда и социального развития Республики Северная Осетия-Алания имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений.

Об ответственности за предоставление ложных или недостоверных сведений предупрежден.

4. На обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату Федерального закона N 152-ФЗ следует читать как "от 27 июля 2006 г."

5. Прошу перечислить единовременную компенсацию по потере кормильца вследствие Чернобыльской катастрофы

(указать нужное):

(указывается адрес, по которому должна доставляться выплата)

Наименование организации
БИК			ИНН
КПП			Счет

6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5

7. Прошу уведомить о результате предоставления государственной услуги (сделать отметки):

Способ получения уведомления:

(почтовый адрес)

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 3 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)