Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1

к Правилам о порядке предоставления

субсидий субъектам малого и среднего

предпринимательства Моздокского

района, ведущих деятельность

в отраслях российской экономики,

в наибольшей степени пострадавших

в условиях ухудшения ситуации

в результате распространения новой

коронавирусной инфекции

Председателю Координационного

Совета при Администрации

местного самоуправления

Моздокского района по малому и

среднему предпринимательству

_____________________________________

проживающего (ей) по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

вид осуществляемой деятельности:

_____________________________________

_____________________________________

дом. тел.: __________________________

раб. тел.: __________________________

Заявка на предоставление субсидии

Заявитель

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя)

Прошу предоставить субсидию на возмещение затрат по заработной плате.

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________________

ИНН (КПП) _________________________________________________________________

Юридический адрес/ адрес регистрации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации __________________________________________

Вид экономической деятельности (ОКВЭД), по которому осуществляется

деятельность:

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты для перечисления денежных средств:

Наименование банка ________________________________________________________

Р/сч. _____________________________________________________________________

К/сч. _____________________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

Форма (режим) налогообложения по заявленному виду деятельности:

___________________________________________________________________________

Контакты (тел., e-mail): _____________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Среднесписочная численность работников на ____________ составляет:

___________________________________________________________________________

3. Объем выручки за 2019 год составляет __________________________________.

4. Настоящим подтверждаю, что _____________________________________________

__________________________________________________________________________:

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

  /-\

  \-/ не   является  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом,

негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

  /-\

  \-/ не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

  /-\

  \-/ не  осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров,

а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

  /-\

  \-/ не является участником соглашений о разделе продукции;

  /-\

  \-/ не    является   нерезидентом   Российской   Федерации   в   порядке,

установленном законодательством Российской Федерации о валютном

регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

  /-\

  \-/ не  имеет просроченную задолженность по возврату в бюджет Моздокского

района субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в

соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности

перед бюджетом Моздокского района;

  /-\

  \-/ не   имеют  неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов,  сборов,

страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

  /-\

  \-/ не   является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством

финансов Российской Федерации перечень государств и территорий,

предоставляющих льготной налоговой режим налогообложения и (или) не

предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении

финансовых операций (офшорные зоны) в отношении такого юридического лица, в

совокупности превышает 50%;

  /-\

  \-/  уведомлен(о), что информация будет внесена в реестр субъектов малого

и среднего предпринимательства, организаций инфраструктуры поддержки малого

и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с

Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего

предпринимательства в Российской Федерации";

  /-\

  \-/ предупрежден(о) об ответственности в соответствии с законодательством

Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

5. Настоящим подтверждаю, что в отношении _________________________________

__________________________________________________________________________:

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

  /-\

  \-/ отсутствует факт принятия решения об оказании финансовой поддержки по

тем же основаниям на те же цели;

  /-\

  \-/ юридического  лица не принято решение о реорганизации, ликвидации, в

отношении него не введена процедура банкротства, деятельность не

приостановлена, в порядке, предусмотренном законодательством Российской

Федерации; индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в

качестве индивидуального предпринимателя.

6. Настоящим подтверждаю, что деятельность _________________________

__________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

  /-\

  \-/ не  приостановлена  в  порядке,  предусмотренном  Кодексом Российской

Федерации об административных правонарушениях;

  /-\

  \-/ все представленные мною сведения и документы являются достоверными.

7. Настоящим подтверждаю, что _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ознакомлен:

  /-\

  \-/ с порядком предоставления субсидий на возмещение затрат по заработной

плате (далее - Порядок), разъяснены и понятны все условия предоставления

субсидий и последствия неисполнения обязательств по договору о

предоставлении субсидии;

  /-\

  \-/ с  осуществлением  проверок соблюдения получателями субсидий условий,

целей и порядка их предоставления до момента получения поддержки.

8. В случае получения финансовой поддержки ________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

обязуется в течение 1 (одного) года после ее получения:

  /-\

  \-/ состоять    в    Едином   реестре   субъектов   малого   и   среднего

предпринимательства Федеральной налоговой службы Российской Федерации;

  /-\

  \-/ сохранить  на  уровне  не  менее 100% численности работников  (п. 3.4

Правил предоставления субсидий субъектам малого и среднего

предпринимательства Моздокского района, ведущих деятельность в отраслях

российской экономики, в наибольшей степени пострадавших в условиях

ухудшения ситуации в результате распространения новой коронавирусной

инфекции);

  /-\

  \-/ предоставлять  в координационных совет, отчеты по форме СЗВМ, 6-НДФЛ,

НДФЛ.

9. Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя в случае обращения индивидуального

предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного

исполнителя органа в случае обращения юридического лица)

Паспортные данные: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания: ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

Даю согласие Администрации местного самоуправления Моздокского района

на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, персональных

данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляю для обработки в целях предоставления поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства.

Субъект персональных данных:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

10. Опись документов прилагается на отдельном листе.

11. Ответ на заявление о предоставлении субсидии прошу:

/-\

\-/  - направить на почтовый адрес: _______________________________________

/-\

\-/  - направить на адрес электронной почты: ______________________________

/-\

\-/  - выдать нарочно: ____________________________________________________

"_____" ____________ 20____ г. ___________________________

(подпись)

МП

___________________________________________________________________________

Отметка Координационного совета о принятии заявления и приложенных к

нему документов:

регистрационный номер: _______ от "____" ________ 20_____ г.

____________________________ _______________

Ф.И.О. сотрудника подпись