Приложение 4. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение ежемесячного государственного пособия гражданам, пострадавшим в результате террористического акта 1-3 сентября 2004 г. в г. Беслан, имеющим детей, родившихся после 1 сентября 2004 года"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 16 августа 2016 г. N 299 настоящее приложение дополнено приложением 4

Приложение 4

к Административному регламенту

Министерства труда и социального

развития Республики Северная Осетия-Алания

предоставления государственной услуги "Назначение

ежемесячного государственного пособия, гражданам

пострадавшим в результате террористического акта

1-3 сентября 2004 г. в г. Беслан, имеющим детей,

родившихся после 1 сентября 2004 года"

(наименование органа, в который сдается заявление)

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Назначение ежемесячного государственного пособия гражданам, пострадавшим в результате террористического акта 1-3 сентября 2004 г. в г. Беслан, имеющим детей, родившихся после 1 сентября 2004 года"

Гр.
	(фамилия, имя, отчество полностью)

Статус:
	(мать, отец, лицо, их заменяющее)

Удостоверение личности:
	вид

серия _______ номер _________ Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)

Адрес фактического проживания

контактный телефон: домашний ______________________

мобильный ______________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________

ИНН ______________________________________

Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей) в соответствии постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 23 сентября 2005 г. N 259 "Об утверждении Положения о порядке назначения и выплаты ежемесячного государственного пособия гражданам, пострадавшим в результате террористического акта 1-3 сентября 2004 г. в г. Беслан, имеющим детей, родившихся после 1 сентября 2004 года".

Моя семья состоит из:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Место учебы	класс
				,

получающего(их) (не получающего(их)) государственное ежемесячное пособие.

нужное подчеркнуть

Ежемесячное пособие прошу переводить
	(наименование банка)

лицевой счет ____________________________________________________.

В случае выявления фактов сокрытия сведений, влияющих на право получения пособия, согласна на взыскание выплаченной суммы в порядке, установленном действующим законодательством. Достоверность сообщенных сведений и документов, в которых они содержатся, подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

Опись прилагаемых к заявлению документов

N п/п	Название документа
1.
2.
3.
4.
5.

"____" _____________ 20___ г.

_____________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы

гр.
	(Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	_______________ (подпись специалиста)	________________ (Ф.И.О. специалиста)

------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.
	(Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	________________ (подпись специалиста)	________________ (Ф.И.О. специалиста)

Согласие на обработку персональных данных

Гр.
	(фамилия, имя, отчество полностью)

В соответствии со ст. 6, ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями от 25 ноября, 27 декабря 2009 г.) обязательным условием автоматизированной обработки персональных данных является согласие субъекта персональных данных. Настоящим документом я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в рамках использования возможностей Управления социальной защиты населения по (Указать район) (далее - УСЗН) и подтверждаю, что, предоставляя свое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Согласие дается мною для дальнейшего совершения любых действий в целях предоставления мне государственных услуг с использованием возможностей УСЗН и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, адрес регистрации, паспортные данные, копии представленных мною документов и иная информация, относящаяся к моей личности, доступная, либо известная в любой конкретный момент времени УСЗН. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для обеспечения возможности предоставления мне государственных услуг УСЗН. Настоящим согласием я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления моих персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, УСЗН вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять им соответствующие документы, содержащие необходимую информацию. Также признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку моих персональных данных на основании настоящего согласия. Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается спустя 5 лет после окончании предоставления мне услуги либо по моему письменному заявлению (отзыву), согласно п. 1 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.

"____" _____________ 20___ г.

_________________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы

гр.
	(Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	________________ (подпись специалиста)	________________ (Ф.И.О. специалиста)