Приложение N 4. Заявление об установлении права на получение средств республиканского материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 26 декабря 2014 г. N 486 настоящее приложение изложено в новой редакции

Текст приложения в предыдущей редакции не приводится

Приложение N 4

________________________________________________________
(наименование органа, в который сдается заявление)

Заявление
об установлении права на получение средств республиканского материнского (семейного) капитала

С изменениями и дополнениями от:

26 декабря 2014 г.

___________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)

1. Статус:

мать

отец

ребенок

(нужное отметить)

2. Пол

женский

мужской

(нужное отметить)

3. Дата рождения _______________________________________________

                            (число, месяц, год)

4. Документ, удостоверяющий личность: __________________________

         (наименование, серия и номер док-та, кем и когда выдан)

________________________________________________________________

5. Принадлежность к гражданству:

гражданка (ин) РФ

6. Адрес места жительства: _____________________________________

                            (почтовый адрес места жительства)

________________________________________________________________

7. Телефон: ____________________________________________________

                           (домашний, мобильный)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______________________________

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

9.1. Ф.И.О. ____________________________________________________

9.2. Дата рождения _____________________________________________

9.3. Документ, удостоверяющий личность _________________________

________________________________________________________________

9.4. Документ, удостоверяющий полномочия _______________________

10. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления))

N п/п	Ф.И.О.	Ребенок по числу рожденных (усыновленных)	Число, месяц, год рождения	Место рождения (республика, город)	Реквизиты свидетельства о рождении (N, серия, дата выдачи)

Прошу внести меня в реестр лиц на получение средств Республиканского материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________

         (указать очередность рождения (усыновления))

________________________________________________________________

        (Ф.И.О., дата рождения (усыновления) ребенка)

Республиканский материнский (семейный) капитал ранее:

не выдавался

выдавался

(нужное отметить)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

не лишались

лишались

(нужное отметить)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершал(а).

Об ответственности за предоставление ложных или недостоверных сведений предупрежден(а). За дачу ложных сведений несу полную ответственность в соответствии с законом.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) паспорта родителей (усыновителей);

2) свидетельства о рождении детей;

3) СНИЛС всех членов семьи;

4) справка о составе семьи;

5) дополнительно представляю ____________________________________

"___" ____________ 20___ г.       ___________________________

                                      (подпись заявителя)

Расписка о приеме документов

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам	________________________ (подпись специалиста)
	_______________________ (Ф.И.О. специалиста)

Заявление и документы гр. ______________________________________

                                        (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	______________ (подпись специалиста)	_____________ (Ф.И.О. специалиста)

----------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________

                                        (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема документов	______________ (подпись специалиста)	_____________ (Ф.И.О. специалиста)

Расписка-уведомление предъявляется при повторном обращении в УСЗН через 3 года.